Email: drg@dgss.org

Die Aufgaben der Kommission bestehen in der Erarbeitung und Vertretung von Konzeptionen, die zur Sicherstellung schmerztherapeutischer Belange bei aktuellen gesetzlichen oder von den Kostenträgern eingeleiteten Maßnahmen beitragen können.
Die Gesamtkommission ist einmal zu ihrer konstituierenden Sitzung in Mainz zusammen getreten, die beiden Sprecher trafen sich zudem mehrfach. Es fand eine rege Email-Diskussion statt, die auch rasches Reagieren in Abstimmung mit dem Präsidium ermöglichte.
Schwerpunkte im Berichtszeitraum waren:

• Erarbeitung, Überprüfung und Fertigstellung eines Konzeptes in bezug auf die AEP ("Appropriateness Evaluation Protocol)" und die diesbezüglichen Aktivitäten des Medizinischen Dienstes (Fehlbelegungsprüfung),
• Revision der Prozedurenklassifikation (OPS 301),
• Konzeption zur DRG-Erweiterung,
• Konzeption zur Revision des ICD 10,
• Herstellung einer Kooperation mit anderen wissenschaftlichen Gesellschaften.

AEP und Medizinischer Dienst
Hintergrund: Die Diskussion um die Bettenfehlbelegung im Krankenhaus wird zunehmend heftiger und die finanzielle Einbuße der Krankenhäuser spürbarer. Zwei Problemgebiete werden vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vehement und nicht selten ohne Kenntnisse von Krankenhausabläufen angesprochen: Erstens eine unzureichende bzw. nicht nachvollziehbare Indikationsstellung für die Krankenhausaufnahme, und zweitens eine fehlende bzw. nicht sichtbare Indikation für die Länge des Aufenthaltes, also die Indikationsstellung für die einzelnen Verweiltage. Grundlage für die Bewertung ist die Dokumentation durch den Stationsarzt (ergänzt durch die Pflegeberichte), die nach Gerichtsurteilen (BSG-Urteil vom 21.8.1996) und gesetzlichen Neuregelungen (§39 SGB V) maßgebend und verbindlich ist. Vom MDK wurde hierfür im Juni 1999 in Anlehnung an das AEP ein deutscher Kriterienkatalog erstellt. Wenn dieser angewandt würde, gäbe es keine Indikation mehr zur stationären Aufnahme oder Therapieweiterführung im Schmerzbereich.
Die Ad-hoc-Kommission DRG/AEP der DGSS hat eine Aufnahmeindikationsliste (AIL) erstellt und ihre Praktikabilität und Leistungsfähigkeit an rund 500 Patientenaufnahmen in 4 Zentren (Bochum, Bielefeld, Hamburg und Mainz) geprüft. Sie wird in kopierfähiger Version auf der DGSS-Homepage zur Verfügung gestellt mit der ausdrücklichen Bitte, sie regelmäßig einzusetzen und Kommentare an die Kommission zu senden (christoph.maier@ruhr-uni-bochum.de oder hugerbershagen@schmerz-zentrum.de). Ab Oktober wird diese Liste auch in QUAST verwaltet. Ebenfalls verfügbar ist eine Anleitung zum Ausfüllen dieser Liste, die im übrigen nicht die sonstige Dokumentation ersetzt.
Eine in Mainz bereits erprobte Tagesindikationsliste (TIL), durch die der Umfang der Tätigkeit an jedem stationären Behandlungstag dokumentierbar ist, kann zusammen mit einer Anleitung als konstruktive Antwort auf das AEP des MDK als Download oder als Kopie abgerufen werden (http://www.schmerz-zentrum.de ab 10/2001). Jedes Zentrum kann sie natürlich nach den eigenen Schwerpunkten verändern, sollte sich hier jedoch an den Richtlinien im AEP und im SGB orientie-ren.

Revision der Prozedurenklassifikation (OPS 301)
Hintergrund: Prozeduren sind ein Bestandteil des DRG-Systems, auch wenn sie nur in wenigen Fällen eine sog. DRG-Relevanz aufweisen (s.u.). Schmerztherapeutisch relevante Positionen waren in der letzten Version des OPS 300 nicht vertreten, in der korrigierten nur als Unteraspekte des Anästhesiekapitels (auf SCS und anderer semi-operative Interventionen kann hier nicht eingegangen werden). Unabhängig davon ist aber der OPS u.U. die einzige akzeptierte Möglichkeit, überhaupt Prozeduren, d.h. auch Leistungsnachweise, einzubringen, deren Verwendung zumindest zukünftige Grundlage neuer Verhandlungen sein könnte. Entgegen ihrer öffentlichen Bekundungen war es aber ein offenkundiges Ziel der Kostenträger (Kassen), aber wohl auch der DKG und anderer Verbände, die Zahl der neuen OPS-Kodierung herunter zu fahren, d.h. Neues auszugrenzen.
Der zeitliche Ablauf der Diskussion (siehe auch Tabelle) war stets chaotisch, gekennzeichnet durch extrem kurze Fristen zur Stellungnahme und zuerst auch unsystematische Einschaltung von Kontaktpersonen. Dies war bekanntlich einer der Gründe, diese Ad-hoc-Kommission als "rasche Eingreifgruppe" zu konstituieren. Diese hat sich, wie wir hoffen, auch bewährt und sollte deshalb u.E. auch fortgesetzt werden.

Erreicht wurde nur die Akzeptanz eines Bruchteils des Vorgeschlagenen (letzter Vorschlag siehe Anhang).
Zwei Punkte können aber hervorgehoben werden:

• Die Schmerztherapie ist unter Kapitel 8-9-1 als eigenes therapeutisches Kapitel festgeschrieben, auch wenn es offenbar weiterhin schmerztherapeutische Leistungen in anderen Abschnitten gibt (Analyse erst ab 9/2001 möglich).
• Obgleich das Steuerungsgremium nicht bereit war, diese Kapitel von seinem historischen Ballast zu befreien, wurde die multimodale Therapie relativ missbrauchssicher und, wie wir hoffen, mit zukunftweisenden Auflagen als Prozedur akzeptiert.

Nicht akzeptiert wurde u.a. (Stand 13.8.2001):

• die palliativmedizinische Versorgung als eigene Prozedur,
• die organisierte Akutschmerztherapie (Akutschmerzdienst),
• eine spezialisierte Schmerzdiagnostik in Kap. I (siehe Vorschlag auf der DGSS-Homepage).

Das weitere Vorgehen muss jetzt vom Präsidium vorgegeben werden, da sowohl juristische wie gesellschaftspolitische Konsequenzen aus dieser Ungleichbehandlung der Schmerztherapie als neues Fach z.B. im Vergleich zu den Chirurgen, Internisten und anderen verlangt sind.

Diagnosis-Related Groups (DRG)
Die Mitglieder der Kommission sind sich darüber einig, dass die stationäre schmerztherapeutische Behandlung in Deutschland nicht mehr finanzierbar sein wird, wenn das AR-DRG-System unmodifiziert auf die deutsche Schmerztherapie übertragen wird. Die Kommission muss daher für die DGSS in Zusammenarbeit mit anderen Schmerzgesellschaften Vorarbeiten leisten, um in der Diskussion mit der DKG und den Spitzenverbänden der Krankenkassen eine adäquate Honorierung zu erreichen.
Folgende Möglichkeiten stehen im AR-DRG-System prinzipiell zur Verfügung:

• Einführung einer Sonderfälle/Pre-MDC (analog Organtransplantationen) oder einer Schmerz-MDC (Major Diagnostic Category).
• Letztere würde die Möglichkeit mit sich bringen, eine von Basis-DRGs (Adjacent-DRGs) ausgehende Schweregradeinteilung zu schaffen, in denen das Vorliegen von Komorbiditäten für den Schweregrad einer Schmerzerkrankung als auch das Vorliegen chronischer Schmerzen als Patient Clinical Compexity Level (PCCL) bei anderen Erkrankungen berücksichtigt werden könnte.

Ohne Hilfe von professionellen Institutionen (wie dem Berliner Institut für Gesundheits- und Sozialforschung, Berlin) wird ein solches Projekt nicht durchführbar sein. Ein solcher Versuch muss strategisch vorbereitet sein. Hierhin gehören Gespräche mit der DKG und den Spitzenverbänden der Krankenkassen sowie die Erhebung aussagekräftiger Daten zur deutschen akutstationären Schmerztherapie (Diagnosen, Nebendiagnosen, Liegedauer, therapeutischer Aufwand und deren Kosten). Diese Daten sind bisher nur in wenigen Schmerzkliniken vorhanden. Allein die Organisation einer Strategiekonferenz ist mit 30.000 DM zu veranschlagen. Hierzu bedarf es jetzt richtungsweisender Beschlüsse der DGSS.

Kooperation
Bei allen Aktivitäten gelang eine optimale Abstimmung mit der DGAI, mit der Deutschen. Gesellschaft für Chirurgie und der Gesellschaft für Palliativmedizin. Besonderer Dank gilt auch Professor Harke (Krefeld), da der Arbeitskreis Neurostimulation bei der OPS-Diskussion sehr wichtige Hilfe und Hinweise gegeben hat.

Prof. C. Maier (14.8.01)