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Die Diskussion über die deutschen DRGs wird kontrovers geführt. Fast täglich werden neue Konzepte vorgestellt und Meinungen von Einzelpersonen oder Gesellschaften geäußert. Daher soll eine kurze Zusammenfassung zum derzeitigen Stand der Diskussion unter Berücksichtigung der Schmerztherapie gegeben werden.
Erwartungsgemäß wurde das G-DRG-System, das als Abbildung des australischen Systems, fast ausnahmslos akute Erkrankungen berücksichtigt, in der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit nicht an die subakuten oder gar chronischen Krankheitsbedingungen angepasst. Allerdings haben die Selbstverwaltungsorgane und das zuständige Ministerium auf massiven Druck einiger Fachgesellschaften in den letzten Monaten zumindest mit der Feststellung positiv reagiert, dass die a priori vorgesehene 100%-ige Abbildung der Erkrankungen im G-DRG-System nicht möglich sei. Diese, wenn auch eher allgemeine Feststellung ist ein Lichtblick für die Schmerzpatientenversorgung.
Eine große Anzahl von Kliniken, an denen chronische Schmerzpatienten nach Selbstaussagen betreut werden, hat an der ersten Kalkulationsstichprobe in diesem Jahr teilgenommen. Die Resultate stehen noch aus. Falls eine isolierte Analyse über alle teilstationären und stationären Schmerzversorgungseinheiten möglich sein sollte, so wird die extreme Heterogenität dieser Einrichtungen zum Beispiel in bezug auf die Anzahl der Betten bzw. der tagesklinischen Plätze, Spezialisierungen (wie Kreuz- und/oder Rückenschmerzen, neuropathische Schmerzen), auf diagnostische und /oder konservative, invasive oder operative Versorgung, auf Personal- und Sachmittelaufwand, auf vorgeschaltete Versorgungsstrukturen u.v.a.m. einer verallgemeinernden Bewertung mit großer Wahrscheinlichkeit entgegenstehen.
Erklärtes Ziel der deutschen Gesetzgebung wird selbstverständlich bleiben, dass das Prinzip "gleicher Preis für gleiche DRG-Leistung" umgesetzt wird. Das bedeutet, dass für die gleiche DRG-Fallgruppe unabhängig vom individuellen Leistungsrahmen und selbstverständlich unabhängig von der Versorgungsstufe des jeweils leistungserbringenden Krankenhauses (z.B. Schmerzpatient mit der gleichen DRG-Fallgruppe auf einer internistischen Normalstation, auf einer auf eine Schmerzerkrankung spezialisierten neurologischen Abteilung, auf einer speziellen interdisziplinär- arbeitenden Schmerzstation oder monodisziplinären Schmerzstation, oder Patenten in einer interdisziplinären Schmerztagesklinik mit multimodalen Therapieprogrammen für jede Schmerzerkrankungsbild oder in einem Schmerzkrankenhaus) in ganz Deutschland die gleiche Vergütung bezahlt wird. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass sein Berechnungssystem letztendlich so ausdifferenziert sein wird, dass auf der Basis der einzelnen DRGs die Leistungen vergleichbar sind und daher vergleichbare Erlöse erbringen müssen. Es wird konstatiert, dass eine Homogenität bezüglich des diagnostischen und therapeutischen Aufwandes innerhalb einer DRG-Fallgruppe existiert. Da bei chronischen Schmerzpatienten in der Mehrzahl der Fälle mehr als die eine (1) geforderte Haupt-Schmerzdiagnose (= Index-Schmerzdiagnose, die zur DRG-Fallgruppenzuordnung führt) gestellt werden muss, ist die Inhomogenität der DRG-Fallgruppe vorprogrammiert. Die Bedeutung der zusätzlichen Schmerzdiagnosen für den diagnostischen und therapeutischen Leistungsaufwand insgesamt ist bisher nicht dargestellt worden. Die australischen DRGs berücksichtigen bei der Mehrzahl der Schmerzdiagnosen die psychischen Begleiterkrankungen nur bei extremer Ausprägung oder überhaupt nicht. Die G-DRGs können die psychosozialen Begleiterkrankungen, die eine ausgeprägte Beeinflussung des Kostenaufwands, aber auch des Therapieergebnisses bewirken, nicht abbilden, da der Gesetzgeber diese ICD-10-Diagnosen in seinem ICD-10-SGB V gestrichen hat. Schweregradabstufungen wurden für wichtige und zahlenmäßig hoch relevante Schmerzerkrankungen, wie die chronischen Kopfschmerzen nicht zugelassen.

Da alle DRG-Fallgruppen mit Kostengewichten bewertet werden, deren Leistungsgerechtigkeit stark von der Qualität und Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe abhängt, ist bei der oben angedeuteten und nachweisbaren Heterogenität der schmerztherapeutischen Versorgungseinheiten und deren Dokumentationsverhalten eine sachgerechte Abbildung der einer (Schmerz-) DRG zugeordneten Fälle fraglich. Dies gilt selbst für die Fälle, bei denen bei der Entlassung aus dem stationären Bereich die OPS-Ziffer 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) an die Kostenträger weitergegeben wurde. Eine Operationalisierung der Inhalte dieser Ziffer steht aus. (Im G-DRG-System steht primär die Erkrankung [= Hauptdiagnose des Patienten] im Vordergrund der Analyse. Schließlich tragen einige wenige somatische und sehr wenige psychiatrische Nebendiagnosen zur Gewichtung bei. Das anzuwendende Therapieverfahren ist in der Regel nicht durch die betreffende DRG festgelegt. So bedeutet die aufgeführte OPS nur eine, wenn auch deutliche Situationsanerkennung, solange keine Operationalisierungen und Überprüfungskriterien vorliegen).
Da vor der Erstkalkulation keine Zeit ermöglicht wurde, um das Ausmaß der Abhängigkeit der Leistungsinhalte von den schmerzbezogenen Diagnostik- und Therapiekonzepten oder auch den Einfluss der in den Abteilungen und Kliniken vorgehaltenen Versorgungsstrukturen auf den Aufwand in den einzelnen DRG-Fallgruppen etc. zu überprüfen, ist eine sachgerechte DRG-Abbildung der chronischen Schmerzerkrankungen und damit deren Finanzierung derzeit nicht möglich. Zusätzlich muss für Deutschland festgestellt werden, dass die Versorgungsstruktur für Schmerzpatienten in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich ist (erste Ergebnisse der Kommission für Qualitätssicherung der DGSS und ähnliche Studien). Diese differente Versorgungsstruktur hat wiederum einen wesentlichen Einfluss auf den Leistungsinhalt innerhalb einer DRG. Solche Unterschiede werden jedoch im Rahmen der ersten Kalkulationsstichprobe nicht berücksichtigt. Insbesondere der unterschiedliche diagnostische Leistungsaufwand muss beachtet werden. Die extremen Unterschiede der Verweildauern im teilstationären und stationären Bereich in den verschiedenen Bundesländern könnten u.a. auf den unterschiedlichen Leistungsinhalt, mit bedingt durch die verschiedene Versorgungsstruktur, zurückzuführen sein.
Für die Behandlung der chronischen Schmerzpatienten - und hier liegt ein sehr bedeutsamer DRG-Problembereich vor - müssen adäquate Übergangs- und Ausnahmeregelungen getroffen werden. Eine Anpassung des G-DRG-Systems an die Leistungswirklichkeit der modernen Schmerztherapie ist erforderlich.

Projekte der Kommission in 2002
Der Lösungsansatz über die Bildung neuer ICD-Schlüssel, wie er angedacht wurde durch Vertreter der Bundesärztekammer und Vertreter der wissenschaftlichen Gesellschaften, ist denkbar, würde aber bei der internationalen Bedeutung der ICD-Kodierung zu Zeitverzögerungen führen. Die Kommission prüft derzeit, welche ICD-Codes für chronische Schmerzen in den verschiedenen Ausprägungs- und Chronifizierungsgraden denkbar sind. Schriftliche richtungsweisende Stellungnahmen der Bundesärztekammer liegen der Kommission derzeit noch nicht vor.
Ein Teil der Probleme kann durch die Bildung neuer DRGs gelöst werden. Allerdings kann eine Strukturänderung im DRG-System nur auf der Basis von aktuell erhobenen Daten erfolgen. Die anzuwendende Methodik wurde von Roeder und Rochel beschrieben (Krankenhaus [2000] 12:1081-1092). Für die Schmerzmedizin wäre auch denkbar, dass man sich von der Hauptdiagnose-orientierten Zuordnung zu einer DRG trennt und die bei den Pre-MDC DRGs genutzte Zuordnung über andere Kriterien wählt.
Eine weitere Lösungsmöglichkeit wäre die Bildung einiger übergeordneter Schmerzzentren und deren Zusatzfinanzierung. Nachdem Schmerztherapeuten in den vergangenen Jahren sich intensiv um eine möglichst flächendeckende Schmerzpatientenversorgung bemüht haben, wird dieser Lösungsansatz wenige Befürworter unter den Spezialisten der einzelnen Fachdisziplinen finden. Die Befürwortung und Forderung ausschließlich interdisziplinärer Versorgung chronisch Schmerzkranker und die Überwachung der interdisziplinären Versorgungsqualität in den vorhandenen Einheiten würde ein gleichwertiger Lösungsansatz sein können.
Die gewachsenen Strukturen der deutschen Schmerzmedizin werden sich kurzfristig keinem pauschalierenden Vergütungssystem anpassen können, das die ursprünglich gewünschten und geförderten Versorgungsstrukturen nicht voll berücksichtigt. Die Vertreter dieser Strukturen haben jedoch die Aufgabe, die oben erwähnten Daten für die Bildung neuer Fallgruppen zu erheben und sachgerecht von Spezialisten analysieren zu lassen. Diese Erhebungen sollten unter Berücksichtigung der Erstkalkulationsdaten eine Diskussionsgrundlage darstellen. In jedem Fall müssen begründete, d.h. datengestützte Vorschläge zu Änderungen der ICD-Klassifikation, der Bildung von neuen DRG-Fallgruppen und des OPS-Katalogs bis zum 28.2.2003 eingereicht werden.
Die Kommission DRG & AEP der DGSS wird das Präsidium bitten, die stationäre Datenerhebung im August bis November 2002 in ca. 40 Schmerztherapieeinheiten zu finanzieren.
Die Kommission hat die Haupt-Schmerzdiagnosen und die Schmerznebendiagnosen mehreren Schmerztageskliniken und Schmerzabteilungen analysieren können. Bei den Rücksprachen wurde bestätigt, dass die einzelnen Einrichtungen nicht alle wesentlichen Schmerzdiagnosen aufgelistet hatten und oft unterschiedliche ICD-Kodierungen für die gleichen Diagnosen benutzen. Daher hat die Kommission eine Diagnosenliste erstellt, welche die einheitliche Kodierung der Schmerzdiagnosen in den Versorgungseinrichtungen erleichtern soll. Diese Liste wird demnächst auf der DGSS-Homepage abrufbar sein.
Die Kostenträger überprüfen seit Monaten zunehmend die Indikationsstellung der Ärzte zur stationären und teilstationären Aufnahme. Aus diesem Grund hatte sich im vergangenen Jahr die Kommission intensiv mit dem Appropriateness Evaluation Protocol der AOK beschäftigt und eine Liste erstellt, die dem aufnehmenden Arzt bei der Argumentation für eine stationäre Aufnahme des Schmerzpatienten helfen sollte. In den Einrichtungen einiger Kommissionsmitglieder hat sich diese Liste als Argumentationshilfe bewährt. Die Indikationsliste für die teilstationäre und stationäre Aufnahme (AIL) (download unter www.dgss.org) wurde nach der Analyse von mehr als 1800 Fällen und nach langen Diskussionen, auch mit Vertretern des MDK eines Landes, geändert und wird demnächst auf die Homepage der DGSS veröffentlicht werden.
Die Kommission stellte bei Untersuchungen der Komorbiditätsangaben in einigen Zentren große Unterschiede in der Anzahl der angeführten Erkrankungen fest. Da diese Zentren jedoch, wie aus früheren Untersuchungen bekannt ist, ein ähnliches Patientengut betreuen, muss eine unzureichende Dokumentation in einigen Zentren angenommen werden. Die vollständige Auflistung und Kodierung aller relevanten somatischen und psychischen Komorbiditäten (cave: Deutsche Kodierrichtlinien) für die DRG-Fallpauschalierung kann nicht überbetont werden. In enger Kooperation mit den Sprechern des Arbeitskreises "Komorbidität" der DGSS wurde vereinbart, dass im Jahre 2002 am DRK-Schmerz-Zentrum Mainz validierte Krankheitenlisten (zur Selbstbeurteilung durch den Patienten und zur Fremdbeurteilung durch den Arzt) in umfangreichen Studien eingesetzt werden sollen, aus denen dann auch die Kodierqualität der Schmerznebendiagnosen und der somatischen und psychischen Begleiterkrankungen bestimmt werden kann. Für die oben erwähnten prospektiven DRG-Untersuchungen sind diese Daten ebenfalls erforderlich. Kommission und Arbeitskreis suchen noch weitere Kooperationszentren.

Prof. H. U. Gerbershagen (29.7.02)

Kurzbericht von der Kommissionssitzung am 20.6.2002 in Mainz

Die Kommission wollte bei ihrer letzten Sitzung im Juni diverse Arbeiten zum Abschluss bringen und die Ergebnisse sowie dazu notwendige Empfehlungen der DGSS zur Verfügung stellen.
Die Kommission hat weiterhin das Ziel, eine eigene DRG für Patienten mit chronischen Schmerzen zu schaffen, wozu Daten über die Häufigkeit von Patienten und Therapieprogrammen vorgelegt werden müssen. Die Patienten kommen derzeit durch die Dokumentation der schmerzverursachenden Grunderkrankung als Hauptdiagnose in unterschiedliche DRGs, die sich auch mit der OPS Multimodale Schmerztherapie nur unzureichend mit dem diagnostischen und therapeutischen Aufwand abbilden lassen. Wichtig ist auch die derzeit laufende Umfrage der Kommission für Qualitätssicherung, die Anzahl, Art und Größe der Angebote von stationärer und teilstationärer Schmerztherapie erfassen soll. Vor dem Hintergrund der Diskussion fast aller Beteiligten (bezeichnenderweise fehlte die Deutsche Krankenhausgesellschaft) auf dem kürzlich von BÄK und AWMF durchgeführten DRG-Forum müssen sich möglichst viele DGSS-Mitglieder an der Dokumentation stationärer Schmerztherapie beteiligen. Ein gesonderter Aufruf wird nach Absprache des Konzepts und Klärung der Finanzierung durch die DGSS an die Einrichtungen ergehen, zusätzliche "Freiwillige" sind hochwillkommen.
Aus Sicht der Kommission ist die Dokumentation der Aufnahmeindikation für jede stationäre und teilstationäre Schmerzeinrichtung notwendig. Das Formular ist nach den Erfahrungen in der Gruppe und Diskussionen mit einzelnen MDKs verändert worden, der damit die stationäre Schmerztherapie erst einmal anerkannt hat!! Dazu gibt es eine Anleitung, die ebenfalls von der Homepage anzurufen ist. Eine Diagnoseliste wurde auf der Basis von "Hitlisten" aus verschiedenen Einrichtungen mit ICDs und Text so zusammengestellt, dass sie den Kodierrichtlinien entsprechen. Zusätzlich soll dann eine kurze Liste mit Schmerzdiagnosen für nicht-spezialisierte Einrichtungen ebenfalls per DGSS-Homepage zur Verfügung gestellt werden. Auch hierzu gibt es dort eine Kodierhilfe. Als weiteres Instrument fehlt noch eine Liste zur Dokumentation von diagnostischen und therapeutischen Massnahmen auf Station, die mindestens Art und Aufwand der jeweiligen Massnahme erfassen soll. Die bisher angebotene "Ärztliche Schnellinformation" enthält zusätzlich eine Einschätzung zum Therapieerfolg, wird aber auch innerhalb der Kommission wenig verwendet, ein von Patienten zu führendes Tagebuch mit Kapiteln zur Dokumentation während ihres Aufenthaltes ist bisher nicht zur Empfehlung herangereift. Es steht jedoch außer Frage, dass für eine Änderung des OPS bis zum Februar 2003 solche Daten vorgelegt werden müssen.

Dr. Gabriele Lindena (11.7.02)

Aus der Kommission wird auf den kürzlich erschienenen Band III des Sachverständigenrates im Internet aufmerksam gemacht, der von den entsprechenden Links heruntergeladen werden kann (http://dip.bundestag.de/parfors/parfors.htm, Auszüge unter www.svr-gesundheit.de). Dieser Band behandelt die Über-, Unter- und Fehlversorgung chronisch Kranker. Nach Aussagen der Sachverständigen lassen sich über die unterschiedlichen chronischen Krankheiten und Patientengruppen hinweg "konvergente Muster überholter Paradigmen und Versorgungsgewohnheiten erkennen. Hierzu zählt der Gesundheitsrat u.a.

• Dominanz der akutmedizinischen Versorgung, Vernachlässigung von Prävention und Rehabilitation chronisch Kranker,
• unzureichende Berücksichtigung der sozialen, psychischen, lebensweltlichen und biographische Bezüge chronisch Kranker und ihrer Angehörigen ("somatische Fixierung"),
• "Aktiv-/Passiv-Problematik": der chronisch Kranke wird als passiver Empfänger von medizinischen Leistungen betrachtet. Im Zentrum der passiven Behandlung stehen dementsprechend "Reparatur, Kur und Schonung",
• unzureichende Schulung, Information und Partizipation von Patienten und seiner Bezugspersonen,
• Mangel an interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen,
• Abweichen von Grundsätzen einer evidenzbasierten Versorgung,
• inadäquate Anreizsysteme, die chronisch Kranke für die Krankenkassen und Leistungserbringer zu einem "schlechten" Risiko machen,
• unzureichende Berücksichtigung der speziellen Versorgungsbedürfnisse chronisch Kranker in der Qualifikation und Sozialisation der Gesundheitsberufe.

Zu den 6 wichtigsten chronischen Krankheitsformen zählt der Sachverständigenrat auch die Rückenleiden, Krebserkrankungen und übergreifende Aspekte der Versorgung Krebskranker und depressive Störungen. Diese drei Erkrankungen spielen in der Versorgung chronisch Schmerzkranker inhaltlich und quantitativ eine bedeutende Rolle. Die psychiatrisch-psychologische Diagnose der Depression wird zumindest bei 30% aller chronisch Schmerzkranken gestellt werden müssen. Die Bedeutung der Schmerz- und Symptomenkontrolle bei Krebskranken ist ausreichend bekannt. Der Sachverständigenrat wirft den zuständigen Verbänden der "Selbstverwaltung" zumindest eine partielle "Fehlsteuerung" im Gesundheitswesen vor. Eine weitere Art der Fehlsteuerung im Gesundheitswesen wird sich entwickeln, wenn das australische DRG-System auf den Versorgungssektor chronischer Schmerz übertragen wird. Die AR-DRGs berücksichtigen fast ausschließlich akute Krankheitsbilder (z.B. akute symptomatische Kopfschmerzen) und erlauben fast bei keiner DRG eine kostenrelevante Nebendiagnose. Der Band ist leicht und rasch lesbar, er ist großzügig geschrieben. Er hat eine Fülle von wichtigen Informationen für unsere Gesellschaft.
(Prof. Gerbershagen, 26.10.01)