und medizinische Assistenzberufe in der Schmerztherapie

Schmerztherapeutischen Basiscurriculum
für die Krankenpflegeausbildung
(ISBN-10: 3-00-018904-1
ISBN-13: 978-3-00-018904-3)

Die Schmerztherapie ist in den letzten 20 Jahren immer deutlicher in das medizinische Interesse gerückt. Trotz einer Fülle neuer Erkenntnisse und Therapieverfahren in diesem Bereich werden nach wie vor erhebliche Defizite beim Krankenpflegepersonal offenbar.
Das Krankenpflegepersonal hat in der Regel den engsten Kontakt zum Patienten. Wir werden bereits von Beginn des Berufslebens mit schmerzleidenden Patienten konfrontiert. Die in dieser Situation erlebte Hilflosigkeit resultiert aus mangelnden theoretischen Kenntnissen und nicht vorhandenen Fertigkeiten. Dies führt zwangsläufig zum Rückzug, und der Schmerzpatient bleibt somit alleingelassen und unzureichend schmerztherapeutisch versorgt. Um diesem Mangel auf Dauer zu begegnen, sehen wir die Notwendigkeit, die schmerztherapeutischen Grundlagen bereits im Krankenpflegeunterricht zu vermitteln.

Zur Bedarfsermittlung führten wir 1994 eine Fragebogenaktion an 84 Krankenpflegeschulen in der Bundesrepublik Deutschland durch.
Im Durchschnitt wurden 9 Unterrichtsstunden zum Thema Schmerz vermittelt. Da kein einheitliches Curriculum zur Verfügung steht, benutzten die Krankenpflegeschulen ein selbstentwickeltes auf eigenen Erfahrungen basierendes Konzept zur Vermittlung der Lehrinhalte. Weiterhin wurde die Stundenanzahl als unzureichend erachtet.

Der Arbeitskreis Krankenpflege und medizinische Assistenzberufe in der Schmerztherapie hat als Konsequenz das vorliegende Curriculum erarbeitet, um das Thema Schmerz einheitlich mit mindestens 11 Doppelstunden in die Krankenpflegeausbildung zu integrieren. Grundlage ist die langjährige Erfahrung der Arbeitskreisteilnehmer in schmerztherapeutischen Einrichtungen, häuslichen Krankenpflegediensten und palliativen Bereichen. Die folgenden internationalen Empfehlungen wurden dabei besonders berücksichtigt:

A Core Curriculum for Post-basic Course in Palliative Nursing, approved by the cancer and palliative care unit WHO. International councel of nurses, Canada
IASP Curriculum zur Ärzteausbildung in Tumorschmerztherapie
Basiscurriculum Palliative Care, Leitfaden zur Fortbildung Pflegender in der Betreuung sterbender Menschen, Schriftenreihe des Landes NRW zur Pflege Sterbender, Hospizarbeit und Angehörigenbegleitung

        Christine Dame, Doris Grünewald, Martina Kern, Claudia Lohse, Dieter Märkert,
        Ines Schwarze, Monika Thomm, Rainer Vogel

• Hilfestellung für Lehrende, um aus dem Gesamtkomplex Schmerz Themenschwerpunkte für den Krankenpflegeunterricht auszuwählen
• Sensibilisierung der Schüler, sich dem Thema Schmerz zuzuwenden
• Erweiterung der pflegerischen Kompetenz
• Verbesserung der Versorgung von Schmerzpatienten

Didaktischer Aufbau

Die Vermittlung der Themen ist jeweils in 4 Teile gegliedert:

1. Lernziele/-inhalte
2. Einstellung /Haltung
3. Fertigkeiten/Können
4. Gestaltung

Die Gliederung in 4 Bereiche erscheint sinnvoll, da es im Bereich der Schmerztherapie nicht ausschließlich um das Vermitteln von theoretischem Grundwissen geht. Vielmehr ist es wichtig, die eigene Einstellung zum Thema Schmerz zu überprüfen und gegebenenfalls zu verändern, um Sicherheit und pflegerische Kompetenz zu erlangen.

Inhaltsverzeichnis

1. Grundlagen - Anatomie und Physiologie
2. Schmerzarten
3. Schmerzmessung, Schmerzerfassung
4. Psychologische Aspekte des Schmerzes
5. Nichtinvasive Therapie: medikamentös, TENS, Akupunktur
6. Invasive Therapie
7. Postoperative Schmerztherapie
8. Spezielle Krankheitsbilder: Tumorschmerz
9. Organisationsformen

1. Grundlagen - Anatomie/Physiologie

Lernziele/-inhalte

• Definition des Begriffes Schmerz
• Schmerzentstehung
• Schmerzleitung
• Schmerzverarbeitung
• Körpereigene Schmerzhemmung

Fertigkeiten/Können

• Kenntnis pathophysiologischer Grundlagen
• Kenntnis der Schmerzmechanismen
• Kenntnis der körpereigenen schmerzhemmenden Stoffe (Endorphine)

Gestaltung

Videofilm: Zelle und Schmerz. Larbig W, Zieglgänsberger W, Gödecke AG

Literatur:

Hildebrandt J (1994) Therapie chronischer Schmerzen. Jungjohann Verlagsgesellschaft, Stuttgart
Weber A (1991) Schmerz und Schmerzkrankheiten. Thieme Verlag, Stuttgart
Zenz M, Jurna I (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wiss. Verlagsgesellschaft, Stuttgart

2. Schmerzarten

Lernziele/-inhalte

• Differenzierung zwischen akutem und chronischem Schmerz
• Nozizeptorschmerz
• Neuropathischer Schmerz
• Viszeraler Schmerz
• Übertragener Schmerz
• Zentraler Schmerz

• den Schmerzen des Patienten Glauben schenken
• Einsicht, daß Schmerzsymptome ganzheitlich gesehen werden müssen
• das Bewußtsein, sich Zeit für ein persönliches Gespräch zu nehmen („Klagestunde“)
• Einsicht, daß die Schmerzäußerungen durch soziale Faktoren, wie z.B. Beruf, Familie, Arbeitslosigkeit und finanzielle Probleme beeinflußt werden können

• Kenntnis der unterschiedlichen Ursachen und Differenzierung der Wahrnehmung
• Kenntnis der Definition von akutem (z.B. durch eine Verletzung entstandenem) und chronischem Schmerz (länger als 6 Monate anhaltend)
• Kenntnis der verschiedenen Therapieverfahren, z.B. Medikamente (Kapitel 5), invasive Verfahren (Kapitel 6), psychologische Aspekte (Kapitel 4), physikalische Therapie
• Kenntnis, daß der Nozizeptorschmerz durch Verletzung oder entzündliche Gewebeschädigung entstehen kann
• Kenntnis, daß der neuropathische Schmerz z.B. durch Druck auf einen Nerven nach einem Bandscheibenvorfall (Ischiasschmerz) oder nach einer Herpes zoster-Infektion (Zosterneuralgie, postzosterische Neuralgie) entstehen kann
• Kenntnis, daß der viszerale Schmerz in den Eingeweiden (z.B. in Brust oder Bauchraum), entstehen kann
• Kenntnis, daß der übertragene Schmerz in andere Körperregionen projiziert werden kann, z.B. bei Auftreten von Leberkapselschmerzen bei Lebertumoren (der Patient verspürt seinen Schmerz nicht im rechten Unterbauch, sondern in der rechten Schulter oder im Rückenbereich)
• Kenntnis, daß der zentrale Schmerz, auch Thalamusschmerz genannt, nach Verletzungen des Zentralnervensystems auftreten kann

Literatur:

Striebel HW (1992) Therapie chronischer Schmerzen. Schattauer Verlagsgesellschaft, Stuttgart
Zenz M, Jurna I (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wiss. Verlagsgesellschaft, Stuttgart

3. Schmerzmessung/Dokumentation

• Kenntnis der Schmerzmessung: subjektive und objektive Verfahren
• Kenntnis der Schlüsselelemente einer Schmerzanamnese
• Kenntnis von Dokumentationsmöglichkeiten

• Einsicht, daß Schmerzmessung eine Methode darstellt, das subjektive Schmerzempfinden des Patienten zu objektivieren; dabei ist zu beachten, daß Schmerz auch Ausdruck anderer Probleme des Patienten sein kann, z.B. Angst, Schuldgefühle als Schmerzverstärker
• Einsicht, daß Schmerzsymptome einerseits differenziert erhoben, andererseits aber auch in einem ganzheitlichen Kontext gesehen werden müssen
• Einsicht, daß die Fremdeinschätzung von Schmerzen subjektiv ist und kritisch überprüft werden muß
• Einsicht, daß die Schmerzmessung und Dokumentation ein wesentliches Instrument zur Therapieeinleitung und kontrolle ist

• Anwendung von verschiedenen Schmerzmeßinstrumenten zur Einordnung von Schmerzen: Deskriptive Skala (VRS = verbal rating scale) verwendet schmerzbeschreibende Adjektive in Stufen zunehmender Schmerzintensität, visuelle Analogskala (VAS) und numerische Analogskala (NRS)
• Erkennen, daß Schmerzpatienten häufig mehr als einen Schmerz haben
• Dokumentation von Schmerzen

• Gebräuchliche Dokumentationssysteme
• Schmerztagebücher

Mc Gaffrey M, Beebe A, Lathan J (1997) Schmerz - Ein Handbuch für die Pflegepraxis; Jürgen Osterbrink (Hrsg)
Pichlmaier H (1991) Palliative Krebstherapie. Springer Verlag, Berlin
Zenz M, Jurna I (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

4. Psychologische Aspekte

• Kenntnis psycho-biologischer Untersuchungsverfahren, z.B. Diathese-Schmerzmodell
• Kenntnis der Verarbeitungsebenen des Schmerzes, z.B. kognitive Verarbeitung, affektive Verarbeitung
• Wissen um die verschiedenen Interventionsebenen: verbal-subjektiv, motorisch-verhaltensmäßig, psycho-physiologisch
• Kenntnis verschiedener Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungsstrategien, z.B. Entspannungstechnik nach Jacobson

• Erkenntnis, daß chronischer Schmerz ein starker Stressor ist und weitere belastende Konsequenzen herbeiführen kann
• Erkennen, daß Schmerz auch für die Familie des Patienten eine große Belastung darstellt
• Bereitschaft, krankheitsbedingte und vom Patienten selbst gesetzte Grenzen zu akzeptieren
• Erkenntnis, daß Schmerz eine subjektive Erfahrung ist
• Bereitschaft, Schmerz als psycho-physisches Gesamtereignis aufzufassen
• Bereitschaft, eigene Kompetenzgrenzen zu erkennen

• Anwendung gesprächstherapeutischer Grundprinzipien, z.B. nach Rogers und Gesprächsstrategien, z.B. aktives Zuhören
• Einbindung des sozialen Umfeldes des Patienten
• Entwicklung eigener Bewältigungsstrategien im Umgang mit Schmerzpatienten
• Kenntnis, daß der Schmerzkranke sich nicht mehr für seine Grunderkrankung interessiert, sondern sich ausschließlich auf seine Schmerzen konzentriert
• Kenntnis, daß der chronische Schmerzpatient mit Somatisierungsstörung ständig wechselnde Beschwerden in verschiedenen Körperregionen aufweist, ohne daß organische Ursachen gefunden werden (Delegation an Psychologe, Psychosomatik)

• Rollenspiele
• Auseinandersetzung mit eigenen erlernten Verhaltensmustern ("Indianer kennt keinen Schmerz")

Literatur:
Egle UT, Hoffmann SO (1993) Der Schmerzkranke. Schattauer Verlagsgesellschaft
Hildebrandt J (1994) Therapie chronischer Schmerzen. Jungjohann Verlagsgesellschaft, Stuttgart
Smith G, Monson R, Ray D (1986) Psychiatric consultation in somatization disorder. N Engl J Med 314: 1407-1413
Zenz M, Jurna I (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
Kern M, Müller M, Aurnhammer A (1996) Basiscurriculum Palliative Care. Schriftenreihe des Landes NRW zur Pflege Sterbender, Hospizarbeit und Angehörigenbegleitung

5. Nichtinvasive Schmerztherapie
a) Medikamentöse Schmerztherapie

• Kenntnis pharmakologischer Grundlagen von Analgetika, Koanalgetika und Begleitmedikamenten
• Kenntnis über Wirkungseintritt, Nebenwirkungen, Begleitsymptome und Komplikationen der eingesetzten Medikamente
• Kenntnis der verschiedenen Arten von Applikationsformen wie oral, i.m., i.v., subkutan, rektal, sublingual, transdermal, rückenmarknah

• Bewußtsein, daß Schmerzpatienten eine analgetische Therapie benötigen, auch starke Opioide, wie z.B. Morphin
• Einsicht, daß Opioide bei regelrechter Einnahme, d.h. regelmäßig und nicht bei Bedarf, keine Sucht erzeugen
• Einsicht, daß Koanalgetika wie Antidepressiva, Antikonvulsiva, Relaxanzien und Begleitmedikamente wie Antiemetika und Laxanzien, notwendig sind
• Akzeptanz, daß das Ziel einer systemischen Pharmakotherapie nicht zwangsläufig Schmerzfreiheit beinhaltet, sondern eine Schmerzlinderung als realisierbares Therapieziel anzustreben ist
• Bewußtsein, daß medikamentöse Nebenwirkungen, wie z.B. Müdigkeit, nicht zwangsläufig ein Problem für den Patienten darstellen müssen
• Einsicht, daß Patienten trotz gutem analgetischen Effekt wegen therapiebedingter Nebenwirkungen, z.B. Übelkeit, Erbrechen, Magenbeschwerden oder Schwindel die Schmerztherapie ablehnen

• Beherrschen der Grundprinzipien des WHO-Stufenschemas
• Sicherheit im Umgang mit Analgetika
• Sicherheit in der Gabe von Zusatzmedikation bei Schmerzspitzen/-attacken
• Kenntnis der Wirkmechanismen von peripher, zentral oder lokal applizierten Medikamenten
• Erkennen, Dokumentieren und Behandeln von Nebenwirkungen, wie z.B. Obstipation und Komplikationen, wie z.B. Allergien im Rahmen pflegerischer Möglichkeiten
• Fertigkeit, den Patienten und die Angehörigen auf die Notwendigkeit zur Einhaltung der ärztlich angeordneten Therapie, wie z.B. die regelmäßige Medikamenteneinnahme, zu sensibilisieren

Literatur:
Hankemeier U, Bowdler I, Zech D (1989) Tumorschmerztherapie. Springer Verlag, Berlin Heidelberg
Striebel HW (1992) Therapie chronischer Schmerzen. Schattauer Verlag, Stuttgart
Zenz M, Jurna I (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
Zech D, Schug St A, Grond St (1996) Therapiekompendium Tumorschmerz und Symptomkontrolle. Perimed-spitta Verlag, Balingen

b) Gegenirritationsverfahren

1. TENS

• Theoretische Grundlagen der TENS-Therapie
• Indikation der TENS-Therapie
• Praktische Anwendung

• Bewußtsein, daß TENS eine adjuvante Therapiemöglichkeit darstellt

• Adäquate Elektrodenanlage im Bereich des schmerzhaften Körperteils oder im Nervenverlauf
• Einstellung der Stimulationsparameter (z.B. kontinuierlich, akupunkturähnlich, akupunkturartig) nach ärztlicher Anordnung
• Kenntnis der Nebenwirkungen, z.B. allergische Reaktion auf Elektroden
• Kenntnis der Kontraindikationen, z.B. bei Herzschrittmacherimplantation
• Anleitung zur Selbstanwendung

2. Akupunktur

Lernziele/-inhalte
Vorstellung von traditioneller chinesischer Medizin, z.B. Chi, Yin und Yang

Einstellung/Haltung
Bewußtsein, daß alternative Methoden in der Schmerztherapie sinnvoll sein können

Fertigkeiten/Können
Beobachtung des Patienten während der Behandlung z.B. auf stimulierende Wirkung

Literatur:
Stux G, Stillet N, Pomeranz B (1993) Akupunktur. Lehrbuch und Atlas. Springer Verlag

 6. Invasive Schmerztherapie

• Kenntnis der Indikation für invasive schmerztherapeutische Verfahren
• Kenntnis pharmakologischer Grundlagen von Lokalanästhetika, Alkohol, Opioiden, Cortison
• Kenntnis über Notfallequipement
• Kenntnis regionalanästhesiologischer Verfahren, wie z.B. spezielle in der Schmerztherapie angewandte Blockadetechniken (Infiltrationen, Wurzelblockaden, Katheterverfahren)
• Kenntnis über invasive Applikationsformen, z.B. i.v., i.m., s.c., epidural, intrathekal, lokal und Injektionen über Portsysteme
• Kenntnis verschiedener Applikationssysteme, wie z.B. externe Medikamentenpumpen
• Kenntnis von speziellen neurochirurgischen Verfahren in der Schmerztherapie

• Akzeptanz gegenüber Schmerzäußerungen
• Sensibilität für die funktionalen und psychischen Beeinträchtigungen, z.B. Bewegungseinschränkungen, Veränderung des Körperbildes durch externe Pumpen, Katheter, Elektroden

• Erkennen und Dokumentieren von Wirkung und Nebenwirkung der eingebrachten Substanz
• Hilfe bei vorübergehender körperlicher Beeinträchtigung
• Vorbereitung des Patienten, z.B. Lagerung
• Überwachung der Vitalzeichen
• Messen des Blockadeerfolges anhand eines Blockadeprotokolls
• Umgang mit medizinisch technischen Geräten, wie z.B. Medikamentenpumpen

• Anatomieatlas
• Videofilme verschiedener Anbieter

Literatur:
Astra Chemicals GmbH (1988) Regionalanästhesie. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart
Jungjohann Verlagsgesellschaft, Neckarsulm, Lübeck, Ulm
Netter Atlanten
Schäfer R, Reinhard M, (1995) Klinikleitfaden Anästhesie

7. Postoperative Schmerztherapie

• Allgemeine Ziele der postoperativen Schmerztherapie
• Kenntnis verbreiteter Organisationsmodelle
• Kenntnis verschiedener Therapieverfahren
• Überwachung und Dokumentation
• Kenntnis von Wirkung und Nebenwirkung der eingesetzten Medikamente
• Verhaltensmaßnahmen bei Komplikationen

• Sensibilität für die Tatsache, daß der postoperative Schmerz behandelbar ist und behandelt werden muß (Patienten haben ein Recht auf adäquate Schmerztherapie)
• Bereitschaft, den Patienten, das ärztliche und pflegerische Personal als Partner für die Gestaltung der postoperativen Schmerztherapie zu gewinnen und zu akzeptieren

• Einleiten der Therapieverfahren nach ärztlicher Anordnung anhand vorhandener Standards
• Sicherheit im Umgang mit den eingesetzten Geräten und Verfahren
• Pflege und Kontrolle der verwendeten Katheter, wie z.B. Peridual-, Intrathekalkatheter
• Bereitschaft, eigene Kompetenzgrenzen zu erkennen
• Überwachung und Interpretation der erhobenen Meßwerte
• Weitergabe der laufenden Schmerztherapie und der notwendigen Überwachung an Kollegen und Ärzte der Schmerztherapie
• Sicheres Vorgehen bei Notfallmaßnahmen

Literatur
Jage J Die Integration einer Fachkrankenschwester in den akuten Schmerzdienst - ein Erfahrungsbericht. Anästh. Intensivmedizin 36 (1995) 98-102
Kray P (1993) PCA aus der Sicht des Pflegepersonals, in: Täger K (Hrsg.) Die patientenkontrollierte Analgesie. Wissenschaftliche Verlagsabteilung Abbott Wiesbaden: 7. 1-8
Lehmann KA (1994) Der postoperativer Schmerz. Springer Verlag
Lehmann KA, Klaschik E (1991) On-demand-Analgesie. Wissenschaftliche Verlagsabteilung Abbott GmbH
Märkert D (1996) Klinischer Schmerzdienst: Aufgaben des Pflegepersonals, Anästhesist (Suppl 3) 445; 81-82
Osterbrink J Der postoperative Schmerz 1. Teil: Erfahrungen, Ursachen. Die Schwester/Der Pfleger 33. Jahrgang 7/94
Osterbrink J Der postoperative Schmerz 2. Teil: Therapiemöglichkeiten. Die Schwester/Der Pfleger 33. Jahrgang 8/94
Zenz M, Jurna I (1993) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,Stuttgart

8. Tumorschmerztherapie

Lernziele/-inhalte

Kenntnis, daß Tumorschmerzpatienten häufig mehr als einen Schmerztyp aufweisen und diese durch unterschiedliche Faktoren bedingt sind
           
a) tumorbedingte Schmerzen
b) therapiebedingte Schmerzen
c) tumorassoziierte Schmerzen
d) Schmerzen ohne Bezug zur Tumorerkrankung und Therapie

Kenntnis der Pathophysiologie des Schmerzes (Kapitel 1)

Kenntnis der Definition von Palliativmedizin als ganzheitliches Betreuungskonzept

a) Linderung von Schmerzen und anderen belastenden Beschwerden
b) physische und seelsorgerische Unterstützung von Patient und Familie
c) Bemühungen, die zur Erhaltung von Aktivität, Unabhängigkeit und Würde des Patienten beitragen („Quality of life“)

Kenntnis der Grundprinzipien der Tumorschmerztherapie, nach Möglichkeit orale Gabe nach WHO-Stufenschema

Kenntnis gebräuchlicher Begleitmedikamente (Kapitel 5)

Überblick über nicht medikamentöse Therapieverfahren, z.B. Radiatio, physikalische Therapie, chirurgische Verfahren

• Sensibilität, daß der Tumorschmerz eine besondere Bedrohung für den Patienten darstellt, da er mit dem Fortschreiten der Erkrankung in Zusammenhang gebracht wird
• Einsicht, daß Schmerzen die Lebensqualität des Patienten stark einschränken und deshalb behandelt werden müssen
• Erkennen der Bedeutung, Patienten zu motivieren, über Gedanken und Gefühle sowie über subjektive und objektive Wahrnehmungen zu sprechen
• Einsicht, daß Schmerz nicht nur eine körperliche Ursache hat und deshalb in einem ganzheitlichen Kontext gesehen werden muß
• Bereitschaft, das Zeitschema des Medikamentenplanes an den individuellen Tagesablauf des Patienten anzupassen und dabei dessen Wertvorstellung und Vorhaben zu respektieren

• Erkennen, Wahrnehmen, Erfassen und Dokumentieren von Schmerzen
• Erkennen der Zusammenhänge von Symptomen
• Differenzierte Wahrnehmung der Begleitsymptome in Zusammenhang mit der medikamentösen Schmerztherapie, wie z.B. Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und daraus Ableiten pflegerelevanter Maßnahmen
• Anwendung physikalischer Maßnahmen zur Unterstützung der Schmerztherapie
• Einbeziehen und Anlernen von Patienten und Angehörigen bezüglich Medikamenteneinnahme, Wirkung und Nebenwirkung
• Erkennen, daß Schmerzen auch für das Umfeld des Patienten eine große Belastung darstellen und in den Pflegeprozeß integriert werden müssen

Literatur:
Aulbert E (1993) Bewältigungshilfen für den Krebskranken. Thieme Verlag, Stuttgart
Klaschik E (1995) Orale Morphintherapie bei Patienten mit Tumorschmerzen. Mundipharma Schmerz-Service
Pichlmaier H (1991) Palliative Krebstherapie. Springer Verlag, Berlin
Zech D, Schug St. A, Grond St (1996) Therapiekompendium Tumorschmerz und Symptomkontrolle, Perimed-spitta Verlag, Balingen

9. Organisationsformen

• Übersicht über schmerztherapeutische Einrichtungen wie Schmerzambulanz, klinik, Palliativstation, Hospiz, Hausbetreuungsdienst, ambulanter Schmerzdienst, Akutschmerztherapie
• Übersicht über das bestehende regionale Netzwerk schmerztherapeutischer Einrichtungen

• Einsicht, daß die ambulante Betreuung anzustreben ist
• Bereitschaft, anzuerkennen, daß die Betreuung von Schmerzpatienten in der Regel nur in einem „Miteinander kommunizieren“ der Netzwerke effektiv gelingen kann (multidisziplinär und multiprofessionell)

• Fähigkeit der Delegation bei Erkennen der eigenen Kompetenzgrenzen
• Offenheit gegenüber weiterer Unterstützungsangebote

• Hospizführer ‘97:Ambulante und stationäre Einrichtungen zur Palliativtherapie in Deutschland. Hrsg: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz, Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes