Dr. med. Bernhard Arnold Abteilung für Schmerztherapie Klinikum Dachau Krankenhausstr. 15 D-85221 Dachau Tel. +49 8131 76-4050 Fax +49 8131 76-4060
	Dr. med. Uwe Junker Sellscheid 100 D-42929 Wermelskirchen Tel. +49 2196 95795 Fax +49 2196 90377
	Dr. Gabriele Lindena Klinische Analyse, Forschung und Anwendung CLARA Clinical Analysis, Research and Application Clara-Zetkin-Straße 34 D-14532 Kleinmachnow Tel. +49 33203 80-858 Fax +49 33203 80-938
	PD Dr. med. Winfried Meißner Schmerzambulanz der Klinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie des Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 D-07747 Jena Tel. +49 3641 932-3353 Fax +49 3641 932-3152
	Dr. Dipl.-Psych. Paul Nilges DRK-Schmerzzentrum Auf der Steig 14-16 D-55131 Mainz Tel. +49 6131 988550 Fax +49 6131 988705
	Dr. med. Matthias Psczolla Muskuloskeletales Zentrum der Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Gründelbach 38 D-56329 St. Goar Tel. +49 6741 800-0 Fax +49 6741 800-207
	Dr. Alexander Schleppers Keltenweg 9 c D-65843 Sulzbach Tel. +49 6196 580441 Fax +49 6196 580442
	Dr. Reinhard Thoma Interdisziplinäres Zentrum für Schmerztherapie im Diakoniewerk München-Maxvorstadt Heßstr. 22 D-80799 München Tel. +49 89 2122821 Fax +49 89 2122822
	PD Dr. Albrecht Wiebalck Universitätsklinik für Anaesthesiologie, Intensiv-, Palliativ- und Schmerzmedizin BG-Klinik Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp Platz 1 D-44789 Bochum Tel. +49 234 302-0 Fax +49 234 302-6834

Das Präsidium hat auf Vorschlag von Prof. Gerbershagen (Mainz) und Prof. Maier (Bochum) eine neue ad-hoc-Kommission eingesetzt, die sich mit den Problemen im Umfeld von DRG/AEP befassen soll. Aufgabe der Kommission ist es, in der aktuellen gesundheitspolitischen Situation das Anliegen der DGSS zur Sicherstellung der schmerztherapeutischen Versorgung in Deutschland gegenüber der Öffentlichkeit, den staatlichen Stellen, Kostenträgern und Selbstverwaltungsorganen zu artikulieren sowie die Mitglieder über aktuelle Entwicklungen auf diesem Gebiet zu informieren. Die Entwicklungen der letzten Monate haben gezeigt, daß nicht immer eine Abstimmung mit allen üblicherweise zuständigen Gremien möglich sein wird. Beispielsweise betrug die Zeitfrist, in der auf einen Vorschlag zur Modifikation des OPS (internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin - OPS 301) reagiert werden konnte, weniger als 14 Tage. Die Kommission wird versuchen, die Interessen der DGSS, der Schmerztherapeuten sowie der von ihnen behandelten Patienten in zwei große Themenkomplexe zu bündeln und auch in der Öffentlichkeit zu vertreten.

Einführung der AR-DRGs (Australian Refined Diagnosis Related Groups)
Das AR-DRG System wird am 1.1.2003 als wesentliches Vergütungsinstrument (und selbstverständlich auch Krankenhaussteuerungsinstrument) für allgemeine Krankenhausleistungen in Deutschland eingeführt werden. Es wird die bisherigen Systeme, auch die Fallpauschalen, Sonderentgelte und Sonderabsprachen ablösen. Obgleich die Einführung des australischen DRG-Systems beschlossen wurde, werden die Inhalte, speziell die dort aufgelisteten Fallgruppen sowie die Zuordnungskriterien für therapeutische Behandlungsmethoden (procedures, Prozeduren) und für die Komorbiditäten und Komplikationen erst ab 2001 aufgrund einer umfangreichen Datenerhebung flächendeckend in Deutschland gewonnen werden. Einzelheiten dieses schwierigen Prozesses sind nach wie vor unklar. Erhebliche Zeitverzögerungen sind jedoch nicht zu erwarten. Entscheidend wird sein, daß sich möglichst viele Krankenhäuser, in denen eine qualifizierte schmerztherapeutische Versorgung organisiert ist (z.B. stationärer postoperativer, geburtshilflicher, posttraumatischer Akutschmerzbereich und/oder stationäre oder teilstationäre Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome), an dieser Datenerhebung beteiligen. Die Absicht, an dieser Stichprobenerhebung teilzunehmen, ist möglichst noch in diesem Jahr anzumelden. Die Kommission schlägt vor, daß die interessierten Kolleginnen und Kollegen dieses aktuelle Thema mit ihrer Verwaltung diskutieren und die Verwaltung unmittelbar beantragt, daß ihre Klinik an der Erhebung beteiligt wird. Es wäre sinnvoll, daß alle Kliniken, die einen solchen Kurzantrag zur Einbeziehung der Schmerztherapie stellen, die ad-hoc-Kommission DRG/AEP informieren, daß ein solcher Antrag gestellt worden ist. Die DGSS kann dann den entsprechenden Stellen einen übergeordneten Antrag mit einer Liste der Stichproben-Antragsteller vorlegen. Nähere Informationen können über die Emailadressen christoph.maier@ruhr-uni-bochum.de und hugerbershagen@schmerz-zentrum.de angefordert werden. Nur die "Schmerztherapie", die sich in dieser Erhebung abbildet, kann überhaupt in die ab 2003 gültige Klassifikation einfließen, unabhängig von der aktuellen Diskussion über Modifikationen der AR-DRGs und des OPS. Hierin liegt eine wirkliche Chance für die schmerztherapeutische Versorgung in Deutschland. Diese Möglichkeiten sollten für die Schmerzpatienten genutzt werden.
An dieser Stelle kann nicht das Prinzip des AR-DRG-Systems im Detail erläutert werden. Hierzu wird auf die einschlägige Literatur und vor allem auf Internetdarstellungen und Internet-Links verwiesen (z.B. www.fischer-zim.ch;  www.wido.de/krankenhaus/drg,www.health.gov.au/ahs/casemix; www.schmerz-zentrum.de). Grundsätzlich ordnet das AR-DRG-System Behandlungsfälle aufgrund klinischer Kriterien Fallgruppen mit ähnlichen Behandlungskosten zu. Jeder Behandlungsfall wird zukünftig genau einer Fallgruppe zugeordnet. Diese Gruppierung erfolgt wesentlich aufgrund der Hauptdiagnose, der Nebendiagnose (Komorbidität !) und der jeweils durchgeführten Prozeduren. Für viele ICD-Diagnosen, über die DRGs bestimmt werden, erfolgen Gewichtungen der Komorbiditäten. Für die häufigsten Schmerzdiagnosen sind bisher keine Komorbiditätenzuordnungen und damit auch keine Schweregradgewichtungen vorgesehen. Es gibt verschiedene Stufen für die Fallgruppierung, wobei einzelne ICD-Diagnosen einer der bislang noch geltenden 23 Hauptkategorien (Major Diagnostic Categories, MDCs) bzw. einem der sogenannten Prä-MDC`s zugeordnet werden. Letztere betreffen Tracheotomiefälle, HIV-Infektionen, Transplantationen und andere besonders kostenträchtige Prozeduren. Innerhalb einer Hauptkategorie kann über die Prozedurenauswahl zwischen operativen, medizinischen und anderen Fällen unterschieden werden. Komplikationen und die Komorbiditäten (CC) spezifizieren den klinischen Schweregrad (CCL). Auch die Durchführung bestimmter Prozeduren hat Einfluß auf den CC-Level, wobei jedoch festzuhalten ist, daß einzelne Prozeduren nur für bestimmte MDCs oder einzelne DRGs relevant sind. So sind beispielsweise nahezu alle interventionellen schmerztherapeutischen Prozeduren, die in den australischen DRGs formuliert vorliegen, ausschließlich für die nicht-operativen Nacken- und Rückenschmerzen (I 68) relevant. Eine Stellatumblockade oder Neurolyse für eine MDC-01-Diagnose (z.B. Kausalgie, CRPS) wäre dagegen für die Kostenrechnung irrelevant. Bezüglich der Einzelheiten kann auf die Stellungnahme der DGAI und der DGSS verwiesen werden, die auf der Homepage der DGSS abrufbar ist. Aktuell ist jedoch völlig unklar, ob diese speziellen schmerztherapeutischen Prozeduren überhaupt in den deutschen OPS-Katalog aufgenommen werden. Die DGSS, die DGAI und das DRK-Schmerz-Zentrum Mainz haben im Vorfeld beantragt, daß zukünftig im OPS-Katalog die schmerztherapeutischen Prozeduren nicht als ausschließlich anästhesiologische Leistungen geführt und daher auch von den Prozeduren der Anästhesie getrennt werden. Ob es jedoch gelingt, hier auch interdisziplinäre schmerztherapeutische Leistungen als Prozeduren zu verankern, ist ungewiß (siehe DGAI-DGSS-Empfehlungen). Trotz des Zeitdrucks wird die Kommission in den kommenden Wochen die Empfehlungen noch weiter spezifizieren und den verantwortlichen Stellen sowie den DGSS-Mitgliedern zur Verfügung stellen. Langfristig von entscheidender Bedeutung hierbei wird sein, den chronischen Schmerz in seinen vielfältigen Erscheinungsformen primär als Komorbidität im Sinne einer Relevanz für den CC-Level im ICD- bzw. im DRG-System zu implementieren. Hierfür müssen Kriterien entwickelt werden, die auch mißbrauchsresistent sind. Der Grundgedanke ist jedoch, daß eine ICD-Diagnose wie z.B. eine Kniekreuzbandruptur mit anschließender Plastik durch die Notwendigkeit einer spezielleren Schmerztherapie eine andere Gewichtung in den DRGs erhält als bisher vorgesehen. Durch diese Neugewichtung würde die Schmerzbehandlung in einem Akutschmerzdienst (analog auch in der Geburtshilfe) erst ermöglicht werden. Das gleiche Prinzip gilt für fast alle Schmerzdiagnosen.

Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
Ein zweite Aufgabe der Kommission ist die notwendige Auseinandersetzung der DGSS mit dem sogenannten AEP-Protokoll (siehe www.dkgev.de; www.med.uni-muenchen.de /mfv/Hauptteil_aep.html, www.dkgev.de (Subsite "Recht)). Das AEP-Protokoll ist inzwischen vertraglich akzeptiertes Protokoll der Krankenkassen und des medizinischen Dienstes der Krankenkassen, mit dem die Indikationen zur stationären Aufnahme und zur Fortführung der stationären Therapie anhand von vorgegebenen Kriterien überprüft werden. Mit den in diesem Protokoll aufgelisteten Kriterien überprüft der MDK die Fehlbelegungsrate in Kliniken mit erheblichen Folgen für das Kliniksbudget. Diese Kriterien sind für Schmerzpatienten ebenso wenig anwendbar wie für eine große Anzahl konservativ zu behandelnder Patienten. Ihre buchstabengetreue Umsetzung würde bedeuten, daß die stationäre Schmerztherapie in Deutschland nicht mehr honoriert würde. Auch andere konservative Fachgebiete stellen klar (s. unter anderen die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Neurologie unter www.dkgev.de, Stellungnahme des Bundes Deutscher Internisten im Internist 11 (2000) M 250-263), daß die multimodalen Aspekte der notwendigen stationären Diagnostik und Therapie, speziell auch einer gestrafften interdisziplinären Behandlung sowie die komplizierten Krankheitsverläufe bei Multimorbidität mit diesen Beurteilungskriterien nicht erfaßbar sind.
Schmerzpatienten werden in der Regel nicht beatmet, nur selten operiert und sind keineswegs immer im medizinischen Sinne der ASA-Klassifikation (Klassifikation der Amerikanischen Anästhesiegesellschaft) als schwer krank zu bezeichnen.
Die Kommission bereitete inzwischen einen alternativen Behandlungskatalog (= Indikationskatalog zur stationären Diagnostik und Therapie für Schmerzpatienten) für die konstruktive Diskussion mit den Vertretern der Politik, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kostenträger und der ärztlichen Selbstverwaltungsorgane vor. Er wird gegenwärtig in verschiedenen Zentren evaluiert. Der Indikationskatalog (Version 1) kann in Kürze von der DGSS-Homepage abgerufen werden.
Gleichzeitig hat die Kommission einen umfassenden ärztlichen Dokumentationsbogen zur Überprüfung der fortgesetzten stationären Schmerztherapie entwickelt, der sich ebenfalls bereits in der Überprüfungsphase befindet. Er kann auf den Homepages der DGSS, der Ruhr-Universität Bochum (http://www.bergmannsheil.de/pages/index.html?kliniken/anaesthesie) und dem DRK-Schmerz-Zentrum Mainz (http://www.schmerz-zentrum.de) abgerufen werden. Es ist selbstverständlich, daß die Kommission nur Vorarbeiten leisten kann und daß jetzt alle Schmerztherapeuten zur Mithilfe aufgerufen sind.

Stellungnahme von DGAI und DGSS zu den DRG-relevanten Prozeduren (PDF-Datei) (10.11.00)
Ergänzende Stellungnahme (PDF-Datei) (13.11.00)

Presseerklärung zum Prozedurenkatalog (OPS 301) (PDF-Datei) (7.12.00)
Erläuterungen hierzu (PDF-Datei) (7.12.00)

Stellungnahme der DGSS-Kommission zur Änderung des Prozedurenkatalogs (OPS 301) (PDF-Datei) (27.4.01)