Der AK Neuromodulation der DGSS hat Im Jahre 2004  die Initiative ergriffen und es sich zur Aufgabe gemacht, Daten zur Situation der neuromodulativen Verfahren in Deutschland zu sammeln, um damit Grundlagen zu schaffen für die Überarbeitung der eigenen Leitlinien und zur Einführung eines Qualitätsmanagements.

Da keine entsprechenden Programme verfügbar waren, wurde in Zusammenarbeit mit der Kommission für externe Qualitätssicherung der DGSS  ein eigenes internetbasiertes Qualitätssicherungsprogramm erarbeitet.
Mit der Inbetriebnahme im Jahre 2006 erfolgte im Rahmen  eines Pilotversuches eine erste praktische Erprobung zur Prüfung der  Funktionsfähigkeit  im Alltag. 

Datenanalyse:

Zur Analyse der per Internet auf dem Server eingegangenen  Daten  wurden dieselben in Exeltabellen abgebildet.  Da  die Datensätze zum Teil  unvollständig bzw. .lückenhaft  waren,   wurde im Rahmen der Pilotstudie  für jeden Parameter  eine prozentuale Verteilung  seiner Veränderungen bezogen auf die Gesamtzahl der eingegebenen  Einzelwerte angegeben.

Patientengut:    Bislang wurden für 81 Patienten    391 Einträge  von 8 teilnehmenden Zentren eingeben. 58 %  der chronischen Schmerzpatienten  waren weiblichen Geschlechts.

Die Altersverteilung reicht von 23 bis 85 Jahre, wobei der Anteil der 40,  50 und 70 Jährigen etwa gleich groß war.
Bis auf 24 (19%) Patienten  hatten alle übrigen bereits verschiedenste operative Eingriffe in Zusammenhang mit ihrer Schmerzkrankheit erfahren. Bandscheibenoperationen, Spondylodesen,   orthopädische Eingriffe am Skelettsystem  wurden häufiger(> 50%), Neurolysen (3%) seltener genannt.

Dementsprechend   wurde  Physiotherapie(23%)und Physikalische(18%) Therapie  besonders häufig verordnet.  Seltener(je 8%) profitierten diese Patienten von einer medikamentösen Schmerztherapie(WHOIII > 60%), einer Periduralanästhesie oder  Akupunktur –Behandlung. Vereinzelt (3%)kamen  Sympathikusblockaden, Chirotherapie oder TENS zum Einsatz. Eine psychologische Betreuung   war bei 2 Patienten erforderlich (2%).
 Je drei   Patienten   wurden  bereits mit  einem  SCS – System bzw. einer intrathekalen Pumpe behandelt.

Aufnahmediagnose     

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen  waren mit   30 %  der häufigste Anlass für  den Einsatz eines neuromodulativen Verfahrens.  Die zweithäufigste Indikation  waren Patienten mit Postnucleotomie-syndrom(17%) und Patienten mit neuropathischen Schmerzen nach Nervenverletzungen (13%). Auch die klassischen Indikationen wie -   CRPS I   (6%)   und    Paraspastik (7%) waren angemessen vertreten. In Einzelfällen wurden Patienten mit  Phantomschmerz, einer  spastischen Cerebralparese,  einer Postzosterneuralgie oder  einem CRPS II   behandelt.  

Technisches Vorgehen

Ingesamt wurden seit dem Beginn der Beobachtung  im Jahre  2006   41 (> 50%)  SCS Vollimplantate ,  10 (8%) SCS- Halbimplantate, 15 (20 %) Gasgetriebene  Pumpen sowie 15(20%) elektrische Pumpen  implantiert.  
In dem gleichen Zeitraum erfolgten  unter Berücksichtigung der o.g. Implantationen insgesamt 114 Interventionen, wobei   in 23 Fällen (26%) ein Geräte oder Elektroden   - bzw. Katheterwechsel  oder eine Pumpenrevision erforderlich wurde.  Eine zweite Elektrode  war in einem Fall angezeigt.
 
Häufigster Anlass   für Revision war ein Elektrodendefekt  bzw. eine Geräteerschöpfung. Einmalige Ereignisse waren  Infektion, unzureichender Therapieeffekt oder schmerzauslösende   Hirnhautreizungen.

Die Pumpenimplantationen wurden überwiegend in Narkose durchgeführt, während der Einbau der Neurostimulationssysteme in Lokalanästhesie unter Sedierung  erfolgte.

Zwei Drittel der elektrischen oder gasgetriebenen Pumpen  wurden mit Morphin gefüllt, ein drittel zumeist  mit  Baclofen zur Behandlung der spastischen  Patienten. In Einzelfällen kamen auch Lokalanästhetika und Clonidin zur Suplementierung zum Einsatz.  

Ergebnisse

Nahezu 60 % der Patienten (n= 48)   benötigten in der Postimplantationsphase   keine weitere Medikation und waren mit der Schmerzreduktion   sehr zufrieden.   Nur  3  (4%) Patienten benötigten für ihr  Wohlbefinden eine  Comedikation. Bei einem Drittel  war eine Physio-  oder physikalische Therapie eine sinnvolle Ergänzung.  


So konnte das Schmerzniveau von 7-8 NRS zu Beginn  auf 1-2 NRS   im weiteren Beobachtungsverlauf gesenkt werden.

Die Beeinflussung der Lebensqualität sollte an hand des PDI  (Pain Disablity Index) abgebildet werden. Aufgrund der Neufassung des Deutschen Schmerzfragebogens  wurde  dieser Parameter durch den BE  (Beeinträchtigungsscore) ersetzt:    Anhand einer numerischen 10 -  Skala  wird   ab sofort die persönliche Beeinträchtigung  - a)  beim Ankleiden , Waschen, Essen, Einkaufen-, b)  im Familien und Freundeskreis  sowie  c) die  Arbeitsfähigkeit  beurteilt . Höchstpunktezahl 30 .
Diese Änderung wird im Programm aufgenommen.

59 von 81 Patienten waren mit der Behandlung   zufrieden bzw. sehr  zufrieden.

Dieses  positive Ergebnis  hatte allerdings  keinen Einfluss auf  den Chronifizierungsgrad

Komplikationen

Intraoperativ:     In 83 % der Fälle(67 Patienten) verlief der Eingriff komplikationslos.
Bei den restlichen Patienten  ließ sich  in 4 % die Elektrode nur schwierig und zeitaufwendig platzieren, bei weiteren 4 %  kam es zu lästigen Kopfschmerzen.  
In Einzelfällen  konnte offensichtlich in Fällen schwieriger Positionierung ein Elektrodendefekt nicht verhindert  werden.    Ebenfalls  einmalig  kam es postoperativ zum Auftreten  eines Hämatoms,   einer Elektrodendiskonnektion  oder einer Weichteilinfektion.


Postoperativer Verlauf

Bei  63 von 81 Patienten (76 %)  war der postoperative Verlauf  ohne Besonderheiten.  Bei 18 Patienten war eine besondere Betreuung aufgrund technischer oder lokaler Gewebsreaktionen erforderlich:  In 5 Fällen kam es zu einer  Erschöpfung der Generatorbatterie,    je 2x  traten Fremdkörperreaktion, Hämatome oder eine Pneumonie auf  und in Einzelfällen wurden  eine Über-  bzw. Unterdosierung  der intrathekalen Medikamentapplikation , eine Elektrodendislokation oder eine therapiebedürftige Obstipation registriert.

Bei den 81 Patienten erfolgten  im Beobachtungszeitraum  207 ambulante Nachbehandlungen   – im Wesentlichen  zur  Pumpenauffüllung (61%) sowie  zur  Programmierung des Stimulations- -  oder Pumpensystems.


Fazit:

Das Qualitätssicherungsprogramm des AK Neuromodulation  NEMOQM  (www. nemoqm.org)  hat – wie die vorliegende Pilotuntersuchung zeigt-, seine Funktionalität  unter Beweis gestellt  und damit  seine Feuertaufe bestanden. Ein vergleichbares internetbasiertes Programm ist derzeit nicht verfügbar.


Aus Sicht des AK  kann es allen Mitgliedern der DGSS zur Anwendung empfohlen werden. NEMOQM bietet  damit  die Möglichkeit,  erstmals verlässliche Aussagen über Wirkung ,  Nebenwirkung und Komplikationen  neuromodulativer Verfahren zu machen  Davon kann die DGSS-   aber auch das einzelne Mitglied durch vergleichende Gegenüberstellung der eigenen Daten zum Gesamtkollektiv   -     profitieren.