Jahresbericht 2008
des Interdisziplinären Arbeitskreises Mund- und Gesichtschmerzen der DGSS

Der Arbeitskreis traf sich im Jahre 2008 zweimal, und zwar am 26.1.08 in Würzburg sowie am 28.6.08 in Mainz. Folgende Themen wurden in den beiden Sitzungen des Arbeitskreises behandelt:
• Was schützt vor Schmerz? Das Konzept „Resilience“ (Nilges)
Herr Nilges gab einen sehr umfassenden Überblick über das „Resilience“-Konzept. Synonyme für Resilience sind Belastbarkeit und Widerstandskraft, engen Bezug dazu haben die Konzepte Salutogenese oder protektive Faktoren bei Erkrankungen. Neuere Forschungsansätze befassen sich insbesondere mit Reaktion auf schwere Traumata (z.B. 11. September 2001, Kriegserfahrungen), Reaktion auf Lebenskrisen (Verlust), Reaktion auf anhaltende Belastungen (z.B. Studien über schädigende familiäre Bedingungen, Missbrauch, Gewalt) und Reaktion auf aktuelle „Alltagsbelastungen“ (z.B. Schmerz, Krankheit, Arbeitslosigkeit). In der Schmerzforschung wird zunehmend die Bedeutung efferenter Bahnen und die Schmerzhemmung durch zentrale Verarbeitungsprozesse thematisiert. Auch werden hier Schutzfaktoren und dämpfende bzw. hemmende Effekte auf Schädigung und Defizite untersucht. Positive Emotionalität bewirkt mehr als „sich momentan gut fühlen“. Die gelungene Auseinandersetzung mit Leid und Not erhöht die Wahrscheinlichkeit, sich auch in Zukunft in schwierigen Situationen besser zu fühlen. Positive Emotionen sind ein wichtiger Puffer gegen depressive Symptome und für ein Ansteigen der psychologischen Ressourcen verantwortlich. Sie korrelieren mit einem geringeren Risiko für Bluthochdruck, Diabetes und Atemwegserkrankung. Klinisch relevante psychische Beeinträchtigungen nach Belastungen sind nicht die Regel, sondern eher die Ausnahme. Patienten mit hoher Resilience haben ein besseres Coping, weniger Furcht und Tendenz zum Katastrophisierungs. Sie haben einen geringeren Anteil an medizinischen Behandlungen und dadurch weniger iatrogene Schäden. Der Medikamentenverbrauch ist allerdings ähnlich wie bei Patienten mit geringer Resilience. Flexibilität und Akzeptanz sind Alternativen zum Kampf gegen den Schmerz. Die Konsequenzen für die Schmerzpatienten sind die Konzentration auf positive Erfahrungen, die Forderung nach Flexibilität und die Forderung nach Beibehaltung der täglichen Aktivitäten. Die Konsequenzen für die Therapeuten sind die Nähe zum Patienten und die Distanz zum Symptom. Auch ist es sinnvoll, positive Emotionalität ein- bzw. aufzubauen. Der Patient sollte möglichst positiv verstärkt werden (z.B. Anerkennung), und die Defizite dürfen nicht überbewertet werden.

• Das Fibromyalgiesyndrom: Pathophysiologie und Therapiemöglichkeiten (Üceyler)
Einleitend stellte Frau Üceyler die Definition des American College of Rheumatology (ACR) von 1990 vor. Diese Definition wurde allerdings nur für wissenschaftliche Studien erstellt und stellt eigentlich die Spitze des Eisberges in der klinischen Realität dar. Bei der Fibromyalgie stellen sich zum Teil sehr unterschiedliche Symptome ein. Typisch sind hier ein Fehlen von pathologischen Untersuchungsergebnissen und eine ausgeprägte Therapieresistenz. Betroffen sind je nach Studie zwischen 1 bis 3% der Bevölkerung in den westlichen Industrieländern sowie überwiegend Frauen. In den Allgemeinarztpraxen liegt die Prävalenz bei 6%. Ein gesicherter Zusammenhang besteht zur hormonellen Situation, familiärer Disposition, psychosozialen Faktoren, metabolischen Veränderungen im Muskel, dem autonomen Nervensystem und zentralen Schmerzverarbeitungsstörungen. Eine mögliche Beziehung wird diskutiert zu Genetik, Zytokinen, entzündlichen rheumatischen Erkrankungen und Substanz P. Eigene Forschungsstudien von Üceyler und Sommer konnten zeigen, dass Interleukin-4 (IL-4) die Wirkung von Endorphinen fördert und somit die Schmerzen reduziert. Fibromyalgie ist eine Ausschlussdiagnose mit einer breiten differentialdiagnostischen Palette. 71-80% der Fibromyalgie-Patienten weisen Symptome einer kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) auf. Die häufigsten oralen Symptome bei Fibromyalgie sind Xerostomie, Glossodynie, Dysphagie und CMD. Therapeutisch werden bei Fibromyalgie nichtmedikamentöse, medikamentöse und psychotherapeutische Ansätze unterschieden. Nichtmedikamentöse Ansätze beinhalten vor allem aerobes Ausdauertraining, Balneotherapie und Wärme/Kälte-Therapie. Medikamentöse Strategien sollten aufgrund hoher wissenschaftlicher Evidenz vor allem trizyklische Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin (25-50mg/d), und Kalzium-Kanalblocker, wie Pregabalin (450 mg/d) berücksichtigen. Langzeitstudien mit diesen Wirkstoffen liegen allerdings nicht vor; derzeit sind diese in Deutschland für die Behandlung der Fibromyalgie nicht zugelassen. Bei vielen Patienten ist die Compliance von Amitriptylin aufgrund der Förderung der Gewichtszunahme gering. Psychotherapeutische Ansätze weisen für bestimmte Formen der kognitiven Verhaltenstherapie eine hohe Evidenzstufe auf und sollten daher Anwendung finden.

• Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) und Bewegungsapparat (Fink):
In seinem Vortrag ging Herr Fink (Medizinische Hochschule Hannover) auf folgende Problemkreise ein: Beziehung Rückensymptomatik und Beschwerden im Kausystem, Beziehung CMD und Kopfhaltung, Beziehung CMD und asymptomatische zervikale Funktionsstörung, Auswirkungen von Okklusionsstörungen auf die Sakroiliakalregion, CMD und Vertigo, Beziehung zwischen Kauorgan und Fusssohlensituation. Herr Fink wies darauf hin, dass es zu den aufgeführten Problemkreisen sehr wenige qualitativ hochwertige klinische Studien gibt. Aus der Sicht der wenigen hochwertigen Studien und der in Hannover durchgeführten Untersuchungen erscheint es derzeit problematisch, generell von klaren Beziehungen zwischen den genannten Komponenten auszugehen. Allerdings sind in Einzelfällen aus der klinischen Beobachtung heraus auffällige Befunde festzustellen. Abschließend erläuterte Herr Fink das Hannoveraner Therapiekonzept, wobei zwischen akuter und chronischer CMD-Situation unterschieden wird. Bei chronischer CMD-Situation besteht vor allem das Ziel in einer allgemeinen Förderung der muskulären Adaptations¬fähigkeit.

• Somatosensorische Testung im orofazialen Bereich (Pfau/Daubländer):
Frau Pfau stellte die Methodik der Quantitativen Somatosensorischen Testung (QST) ausführlich vor und präsentierte Ergebnisse der QST an CMD-Patienten. Frau Daubländer ergänzte den Vortrag durch kurze Darstellung einer Studie zur QST-Anwendung im intraoralen Bereich.

• Patientenvorstellungen und Fallbesprechungen: Beziehung zwischen kraniomandibulärer Dysfunktion (CMD) und HWS/Haltung-Situation (Böhner)

• Planung einer Verlaufsstudie zu Myoarthropathien unter Verwendung von Schmerz¬zeichnungen (Feierabend/Sommer)
In Fortsetzung eines Projekts des Arbeitskreises (publiziert in DER SCHMERZ: Geis et al. SCHMERZ 2006;20:498-508) erfolgten eingehende Diskussionen zur Planung einer Verlaufsstudie unter Einbeziehung von Schmerzzeichnungen.

• Beteiligung des Arbeitskreises am Deutschen Schmerzkongress 2008 in Berlin
Der Arbeitskreis hat zum Deutschen Schmerzkongress 2008 die Ausrichtung eines Symposiums zum Thema „Diagnostische Verfahren bei orofazialen Schmerzen“ vorgeschlagen. Dieses Symposium konnte am 11.10.08 bei reger Teilnahme der Kongressbesucher mit folgenden Referatthemen erfolgreich durchgeführt werden: Strukturiertes diagnostisches Vorgehen bei myoarthropathischen Gesichtsschmerzen (Hugger), Schmerzzeichnungen als Hilfsmittel in der Diagnostik orofazialer Schmerzen (Feierabend), Anwendung der quantitativen sensorischen Testung bei Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich (Daubländer). Abstracts der drei Referate: SCHMERZ 2008;22(Suppl 2):73-74.