Integrierte Versorgung

	Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser DRK Schmerz-Zentrum Mainz Auf der Steig 14-16 D-55131 Mainz Tel. +49 6131 988-501 Fax +49 6131 988-505
	Dr. med. Ulrich Drechsel Sophienstr. 3 D-65189 Wiesbaden Tel. +49 611 378919
	Prof. Dr. med. Hans-Ulrich Gerbershagen Kakteenweg 6 D-55126 Mainz Tel. +49 6131 472593 Fax +49 6131 472500
	Prof. Dr. med. Jan Hildebrandt Ambulanz für Schmerzbehandlung Universitätskliniken Göttingen Robert-Koch-Str. 40 D-37075 Göttingen Tel. +49 551 39-8263 Fax +49 551 4064164
	Dr. Gabriele Lindena Klinische Analyse, Forschung und Anwendung CLARA Clinical Analysis, Research and Application Clara-Zetkin-Straße 34 D-14532 Kleinmachnow Tel. +49 33203 80-858 Fax +49 33203 80-938
	PD Dr. med. Winfried Meißner Schmerzambulanz der Klinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie des Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 D-07747 Jena Tel. +49 3641 932-3353 Fax +49 3641 932-3152
	Dr. med. Sabine Michel Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universität Dresden Fetscher Str. 74 D-01307 Dresden Tel. +49 351 4583354 Fax +49 351 4584389
	Dr. med. Thomas Nolte Facharztzentrum Medicum Langenbeckplatz 2 D-65189 Wiesbaden Tel. +49 611 4475-4060 Fax +49 611 4475-4061
	Dipl.-Psych. Anne Willweber-Strumpf Schmerzklinik im Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- u. Intensivmedizin Universitätsmedizin Göttingen - Georg-August-Universität Robert-Koch-Str. 40 D-37075 Göttingen Tel. +49 551 3919839

Zur Zeit gibt es einige Projekte in der Integrationsversorgung für Patienten mit Kopf- oder Rückenschmerzen, die mit mehreren Krankenkassen vereinbart und überregional ausgeweitet wurden.
Die ad-hoc-Kommission Integrierte Versorgung versteht sich dabei als Kommunikationsplattform von DGSS-Mitgliedern, die in Projekten und Aktivitäten eingebunden sind. Das ursprüngliche Vorhaben, Empfehlungen zur Umsetzung von Integrierter Versorgung für Patienten mit Schmerzen aus Sicht der DGSS zu erstellen, wurde verlassen zugunsten einer direkten Arbeit in Gremien, die Versorgungskonzepte erarbeitet haben und noch erarbeiten.

Der aktuelle Stand für die beiden großen Versorgungsthemen Kopf- und Rückenschmerzen wird jeweils auf den Schmerzkongressen präsentiert. Ansprechpartnerin für den Kopfschmerz ist Frau Dr. Gendolla in Essen, für den Rückenschmerz Frau Dr. Lindena in Kleinmachnow.

Im Vordergrund steht weiterhin das grundsätzliche Dilemma der Integrierten Versorgung zwischen Leistungserbringern, die ihre Leistung möglichst allen Patienten mit dem Versorgungsbedarf zukommen lassen wollen, und den Krankenkassen, die ihre Versicherten versorgen lassen wollen. Deshalb ist ein umfassendes Konzept hilfreich, auf das in Einzelverhandlungen zurückgegriffen werden kann.

Ein umfassendes Konzept wurde für den Bereich Rückenschmerz durch ein Expertenpanel bei der Bertelsmann Stiftung erarbeitet. Es umfasst als Gesundheitspfad Rücken alle Versorgungsebenen.
Auf dieser Seite sind die Veranstaltungen zum Thema IV bei Rückenschmerzen und die Downloads zugänglich.

Für die Schmerztherapie besonders wichtig und mit den jeweils genannten Dokumenten hilfreich ist der Part der „kurativen Versorgung“, der durch die Themen Prävention und Rehabilitation umrahmt wird.(PDF)

Generell eröffnet die Integrierte Versorgung neue Wege der Versorgung und in der Kommunikation mit Krankenkassen. Nach der Veröffentlichung des Gesundheitspfades im Rahmen der Bertelsmann Stiftung wurde die Diskussion mit den Krankenkassen vertieft und die hohen Kosten für Rückenschmerzen in den Krankenkassen vergegenwärtigt. Sie sind derzeit mehr an einem Versorgungskonzept für „Hochrisiko“- Patienten interessiert als an einem breiten Konzept für alle Patienten mit Rückenschmerzen ggf. unter Einbeziehung von Prophylaxe. Dies stellt auch ein erhebliches logistisches und Abstimmungsproblem dar, wie die schwierigen Diskussionen über die Nationale Versorgungsleitlinie Rückenschmerz bei der AWMF zeigen.

Aus Sicht der DGSS ist die Prioritätensetzung bei den Patienten mit erhöhter Chronifizierungsgefahr zu begrüßen. Diese kommen durch die Zuweisung durch Krankenkassen immer noch deutlich früher in den Genuss einer systematischen Schmerztherapie als bisher üblich. Allerdings müssen weitere wissenschaftliche und organisatorische Voraussetzungen geschaffen werden, um eine qualitativ hochwertige interdisziplinär multimodale Diagnostik und ggf. anschließende tagesklinische Therapie umzusetzen.

Ebenfalls im Rahmen der Bertelsmann Stiftung wurden alle Krankenkassen nach Projekten zur Integrierten Versorgung bei Rückenschmerzen befragt. Die Synopse von Projekten ist – allerdings auf dem Stand von 2007 zugänglich. (PDF)

Für den Schmerzkongress 2009 ist ein update mit den laufenden Konzepten geplant. Hier liegt der Schwerpunkt auf Vergleichen von zwei unterschiedlichen Projekten in einer schmerztherapeutischen Einrichtung, von Regionen mit einem Case Management mit Assessment und ggf. Tagesklinik versus Fallmanagement ohne Angebote sowie der regionalen Ausgestaltung eines überregionalen eines mehrstufigen Versorgungsmodells. Die DGSS will so und weiterhin die Qualitäts- und Ergebnisdiskussion der Projekte begleiten.

11. Oktober 2008 -
Wissenschaftliches Symposium auf dem Schmerzkongess 2008
Integrationsversorgung für Patienten mit Rückenschmerzen

Vorsitz Kohlmann, Lindena
Das IGOST/FPZ-GEK – Konzept / Casser
Das DGS-TK-Konzept / Nolte
Das BBR-DAK-Konzept Marnitz / Seidel
Die derzeit laufenden Integrationsprojekte berücksichtigen die Leitlinien und wollen die Versorgung für Patienten mit Rückenschmerzen verbessern. Im Oktober 2007 waren alle Rückenschmerz-Integrationskonzepte zunächst als Satellitensymposium zum Schmerzkongress vorgestellt worden. Von diesen wurden 3 ausgewählt, da sie aufwendig im Versorgungsprozess Daten sammeln und so die Therapieergebnisse überprüfbar werden. Inzwischen sind in jedes der hier zu beschreibenden Konzepte so viele Patienten eingeschlossen, dass ein konkreter Vergleich der Querschnitt- (einbezogene Patienten) und Längsschnittdaten (Therapieangebote und –ergebnisse) möglich ist.

Vor dem Hintergrund des von der Bertelsmann Stiftung entwickelten Konzepts "Gesundheitspfad Rücken" wurden aktuelle Integrationsverträge vorgestellt und von ca. 50 Experten diskutiert. (Programm)

Integrierte Versorgung von Rückenschmerzen kann die Lebensqualität der Betroffenen steigern und gleichzeitig unnötige Kosten für das System vermeiden. (Link)

Die Integrierte Versorgung eröffnet neue Wege der Versorgung und in der Kommunikation mit Krankenkassen. Nach der Veröffentlichung des Gesundheitspfades Rücken im Rahmen eines Expertenpanels bei der Bertelsmann Stiftung 2007 sind Krankenkassen derzeit mehr an einem Versorgungskonzept für „Hochrisiko“- Patienten interessiert als an einem breiten Konzept für alle Patienten mit Rückenschmerzen.

Aus Sicht der DGSS ist die Prioritätensetzung bei den Patienten mit erhöhter Chronifizierungsgefahr zu begrüßen. Diese Patienten kommen durch die Zuweisung von Krankenkassen nach 4 bis 6 Wochen Arbeitsunfähigkeit deutlich früher in den Genuss einer systematischen Schmerztherapie als bisher üblich. Patienten sollen nach einem ausführlichen interdisziplinär multimodalen Assessment risikoadaptiert in die Therapie unterschiedlicher Intensität gesteuert werden.

Allerdings müssen weitere wissenschaftliche und organisatorische Voraussetzungen geschaffen werden, um eine qualitativ hochwertige interdisziplinär multimodale Diagnostik „Assessment“ und ggf. anschließende tagesklinische Therapie umzusetzen. Das Assessment ist auch bezüglich des Untersuchungsgangs, der Dokumentation und der prognostischen Bedeutung, aber auch für den Einzelfall einer schwierigen Ausgangssituation zu vereinheitlichen und wissenschaftlich aufzuarbeiten, während die tagesklinische Therapie mit dem GRIP gut begründet ist.

Im Vordergrund steht weiterhin das grundsätzliche Dilemma der Integrierten Versorgung zwischen Leistungserbringern, die ihre Leistung möglichst allen Patienten mit dem Versorgungsbedarf zukommen lassen wollen, und den Krankenkassen, die ihre Versicherten versorgen lassen wollen. Mit dem Gesundheitspfad Rücken und dem Kapitel „Kuration“ steht ein umfassendes Konzept mit vielen hilfreichen Hinweisen zur Verfügung, auf das in Einzelverhandlungen zurückgegriffen werden kann.

Integrierte Versorgung für Schmerzpatienten

Es gibt derzeit bundesweit Ansätze für die Integrierte Versorgung von Schmerzpatienten, die sich in verschiedenen Antragsstadien befinden. Die DGSS begrüßt die Neuerungen in Bezug auf die Integrierte Versorgung, da sie die gerade für Schmerzpatienten notwendige multidisziplinäre Arbeit unterstützt. Die Kostenträger begutachten die Projekte, benötigen dafür viel Zeit und fachbezogene Beratung. Die Leistungsanbieter müssen ebenfalls viel Zeit und Arbeit in jedes Projekt stecken. Die Projekte können auf Antrag eine Anschubfinanzierung erhalten, die den Aufbau von Organisationsstrukturen ermöglicht. Die Patientenversorgung selbst sollte langfristig ohne Mehraufwand zu leisten sein.

Die Kommission sammelt Informationen und gibt sie an Interessierte weiter. Sie arbeitet derzeit an einem Rahmenkonzept, das aus schmerztherapeutischer Sicht sinnvolle Inhalte, Formen, Dokumentationsunterlagen, Qualitätskriterien formuliert und Schmerzsyndrom bezogen die jeweiligen Facharztgruppen einbezieht. Kontakte mit den Leistungsanbietern und den Kostenträgern sollen aufgebaut, genutzt und gepflegt werden.
Die Kommission hat bisher 4 x getagt, einen Workshop des BMGS angeschoben und an ihm teilgenommen.

In dieser Kommission sind Herren Dr. Drechsel, Dr. Nolte Wiesbaden (Projekt Rückenschmerz Hessen, geplant bundesweit), Frau Dr. Gendolla Essen (Projekt Kopfschmerz NRW), Frau Dr. Lindena Kleinmachnow, Dr. Meißner Jena, Frau Dr. Michel Dresden (Projekt chronischer Schmerz Sachsen), Frau Willweber-Strumpf Bremen und beratend Professor Gerbershagen, Professor Hildebrandt.

Workshop des BMGS zum Thema Integrierte Versorgung bei Palliativpatienten, Rückenschmerzen und psychischen Erkrankungen

Die Sitzung fand ganztägig in den Räumen des Ministeriums in Berlin statt mit Vertretern der Leistungserbringer, der Kostenträger, Gesellschaften für Managed Care, Disease Management und Integrierte Versorgung.
An Projekten wurden vorgestellt:
1. Palliativmedizin Nolte, Wiesbaden (nicht abgeschlossen), Frau Schubert, Dresden (seit 1.1.2005)
2. Rückenschmerz Nolte, Wiesbaden (nicht abgeschlossen?), AOK Baden-Württemberg (seit ungefähr Frühjahr). Zur Sprache kam das Projekt von Dr. Müller, Hamburg und Berlin (seit 4 Jahren, bzw. seit 1.10.2004).
3. Psychische Erkrankungen Rahmenkonzept der DGPPN, auf dessen Basis einige regionale Projekte verhandelt werden, bzw. einige abgeschlossen sind.
Wichtige Informationen
1. Die Leistungserbringer stecken sehr viel Initiative und Arbeit in Konzepte, die in seltenen Glücksfällen auf eine günstige Konstellation bei einer Kasse treffen. Trotzdem dauern die Verhandlungen dann jeweils etwa 1 Jahr.
2. Nach einem solchen Aufwand will diese Kasse dann einige Zeit für sich ein Exklusivrecht. Dieses kann durch die Leistungserbringer – ebenfalls mit zusätzlichem Aufwand – in Einzelfällen aufgehoben werden.
3. Wegen des langsamen Verhandlungsprozesses und der nötigen Investitionen bei Kostenträgern und Leistungserbringern muss eine Verlängerung der Anschubfinanzierung erfolgen. Das wird vom Ministerium auch gesehen.
4. Leistungserbringer versuchen aus ihrer Sicht die Versorgung der Patienten zu verbessern. Dies ist möglicherweise keine Integrierte Versorgung im angestrebten Sinn, kann sich aber dazu entwickeln.
5. Die DGSS kann eine wichtige Rolle spielen (s. DGPPN), sowohl inhaltlich als auch organisatorisch, indem die Fachgesellschaften angesprochen werden, die in einer Integrierten Versorgung sinnvollerweise integriert werden (Allgemeinmediziner, Orthopäden, Neurologen, Neurochirurgen) und so die regionalen Absprachen erleichtern. Sie vermittelt praktisch ein Gütesiegel.
6. Wenn eine Kasse wie die AOK Baden-Württemberg die Initiative ergreift zu einem sinnvollen flächendeckenden Konzept, scheint die Umsetzung trotz der Zustimmung von vielen fachärztlichen Verbänden zu hapern. Außer gegenseitigen Vorwürfen wurde nicht klar, woran das im Einzelnen liegt.
7. Gerade beim Rückenschmerz sind die Patientenwege vielfältig und kompliziert. Nur wenn alle Beteiligten sich an das Konzept halten, kann es zum Erfolg führen.
8. Das Ministerium, aber auch die Kassen sammeln neue Kostenansätze und Vertragspartner. Den Leistungserbringern in Verhandlung sollte ihre Verantwortung bewusst sein.
9. Die Diskussionsebenen auf Seiten der Leistungserbringer bezüglich inhaltlich-konzeptioneller Fragen, der formalen und Kostenverteilungsfragen, der Aufbau einer strukturierten patientenbezogenen Kommunikation treffen sich auf einer gemeinsamen Verhandlungsebene mit den Kostenträgern, die wiederum über RSA, Abrechnungsmodalitäten und Öffentlichkeitsarbeit nachdenken. Jeder Vertragspartner vertritt seine Interessen, z.T. sind die regionalen Leistungserbringer damit überfordert.
10. Die verschiedenen Behandlungsebenen sollten wenn möglich integriert werden. Dies ist schwierig bei dem derzeit späten „Einstieg“ der Schmerztherapeuten und Palliativmediziner. Ein sukzessiver Ausbau ist „erlaubt“.
11. Die wissenschaftliche Begleitung hat - je nach Träger - ebenfalls unterschiedliche Ebenen, die Kriterien zur Qualität der Versorgung und deren gesundheitsökonomische Aspekte. Die Begleitung und Beschreibung der Ergebnisse entscheidet über die Anerkennung des Projektes und damit dessen Tragweite über die Laufzeit der Anschubfinanzierung hinaus. Sie sollte entsprechend gut konzipiert werden.

12.8.05 Gabriele Lindena