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Die Kommissionsmitglieder bearbeiteten im Berichtszeitraum die folgenden Schwerpunktthemen, meist aufgrund von Anfragen über das DGSS-Präsidium:

1. Kriterien zur Einrichtung von stationären schmerztherapeutischen Kapazitäten (Anfrage der VdAK Westfalen-Lippe, 12/00)
Dazu wurden Formulierungsvorschläge von verschiedenen Kommissionen eingeholt. Unsere Kommission erklärte sich bereit, auf der Basis der vom Präsidenten zusammengefaßten Stellungnahmen einen aktualisierten, umfassenden Bericht zu erstellen, der als Broschüre für den künftigen Informationsbedarf bereit gehalten werden kann. Diese Aufgabe soll im Rahmen der nächsten Kommissionssitzung zum Jahreskongress in Berlin konkretisiert werden.

2. Argumentationshilfe gegen den Ermächtigungsentzug der leitenden Ärztin einer etablierten Schmerzambulanz an einem konfessionellen Krankenhaus in Rheinland-Pfalz (12/00)
Nachdem ein junger Anästhesist ohne schmerztherapeutische Zusatzbezeichnung die Praxis eines niedergelassenen Anästhesisten übernommen hatte, wollte die KV die (seit 20 Jahren zweijährig verlängerte) Ermächtigung der leitenden Ärztin einer etablierten Schmerzambulanz an einem konfessionellen Krankenhaus (mit Schmerzstation) in der Westpfalz nicht verlängern. In Verbindung mit dem Berufsverband deutscher Anästhesisten (BDA) haben wir der Kollegin entsprechende Hinweise und Argumente geliefert. Dabei wurde insbesondere auf die Darstellung qualitativer Unterschiede in der fachlichen Qualifikation, dem Leistungsspektrum und dem Versorgungsumfang, aber auch auf die Interdisziplinarität in der Schmerzambulanz (> 2 Fachgebiete, Psychologe!, Schmerzkonferenz) hingewiesen. Eine Praxis/Ambulanz kann nicht mehr als 300 Schmerzpatienten pro Quartal qualitativ angemessen versorgen (s. diverse Erklärungen von DGSS und StK).

3. Argumentationshilfe in einer aktuellen Auseinandersetzung um die weitere Existenz einer seit 15 Jahren bestehenden Schmerzambulanz an einem Krankenhaus der Regelversorgung
In einem Berliner Stadtbezirk mit 310.000 Einwohnern sollte die seit 15 Jahren bestehende Schmerzambulanz an einem Krankenhaus der Regelversorgung von der ambulanten Versorgung ausgeschlossen werden. Wir lieferten (u.a. mit persönlichem Kontakt durch Frau Dr. Blendinger) auch hier Argumentationshilfen.

4. Zur Plausibilitätsprüfung der KV in einem anästhesiologisch geführten Ambulanzzentrum mit operativen und schmerztherapeutischen Eingriffen. (Anfrage der Anästhesie-Fachberaterin einer Landes-KV, 01/01)
Es wurde nach der Sinnhaftigkeit einer praktizierten "Dreifachtherapie" (Reizstrom, peridurale "Blockadespritzen", Akupunktur), von PDA nach Reizstrombehandlung und von langen Blockadeserien (15mal in 6 Wochen bis 50mal in 5 Monaten, jeweils ohne i.v. Zugang) gefragt. Unsere ausführliche fachspezifische Antwort kann auf Wunsch abgerufen werden.

5. Zur Abrechenbarkeit verhaltenstherapeutischer Leistungen in der Schmerztherapie. (Anfrage von Prof. Nutzinger, Medizin.-psychosomat. Klinik Bad Bramstedt; 03/2001)
Koordination der Antworten aus 3 DGSS-Gremien: Verhaltenstherapie hat in der Behandlung chronischer Schmerzen einen festen Stellenwert. Das ist sowohl in kontrollierten klinischen Studien für bestimmte Indikationen belegt, als auch in Therapieempfehlungen von Fachgesellschaften enthalten. Den Krankenkassen sollte entgegnet werden, dass Therapeuten gehalten sind, sich an den Empfehlungen der Fachgesellschaften zu orientieren. Nach unserer Meinung sollten die Krankenkassen nicht eine Begründung für die Anwendung von Therapieempfehlungen, sondern eine Begründung für ein Abweichen von Therapieempfehlungen verlangen!
Es wird insbesondere auf die Arbeit von Nilges P und Nitschmann S im Februarheft von Schmerz 2001 (15:69-70) hingewiesen, wo die Wirksamkeit der Verhaltenstherapie in der Schmerzbehandlung kontrolliert und randomisiert bewiesen wird. Für die chronischen Kopfschmerzerkrankungen enthalten die offiziellen Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft mehrfach verhaltenstherapeutische Ansätze, so für den medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz (Haag G et al., Nervenheilkunde 1999; 18:143-146), für den Kopfschmerz vom Spannungstyp (Pfaffenrath V et al., Schmerz 1998; 12:156-170) und für die Migräne (Diener HC et al. Nervenheilkunde 2000; 19:335-345). Gerade die Therapieempfehlungen zur Migräne, die im übrigen auf Grundlage der Evidence Based Medicine entstanden sind, enthalten weitere Literaturstellen über die Wirksamkeit von Schmerzbewältigungstechniken in der Migräneprophylaxe. Moderne Reviews, die nach den Kriterien der Cochrane Library erstellt worden sind und eine Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer kognitiver Techniken bei chronischen Schmerzen belegen, sind wie folgt publiziert:
Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000; 69:205-215
Van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioral treatment for chronic low back pain: a systematic review within the framework oft the Cochrane Back Review Group. Spine 2000; 26:270-281.

6. Unsicherheit und Schwierigkeiten bei der Abrechnung von Schmerzanamnese und Beratung chronischer Schmerzpatienten im Rahmen der GOÄ. (Anfragen von: Dr. A. Betzenberger, Siegen, 11/99; Dr. B. Kügelgen, 03/01, Prof. Dr. H.U. Gerbershagen, Mainz, 05/01; Dr. C. Albert, Hannover, 06/01)
Zu diesem Abrechnungsproblem gab es die meisten (4) Anfragen. Wir verständigten uns diesbezüglich mit dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten (Referat Gebührenfragen, Kommission Schmerztherapie) und unterstützen die Forderung von Dr. Kügelgen und Prof. Gerbershagen, dass sich auch das DGSS-Präsidium mit einem entsprechenden Schreiben an die Bundesärztekammer wenden sollte, damit endlich den leidigen Diskussionen durch ein Votum der Bundesärztekammer ein Ende bereitet wird. Weder die Erhebung der Schmerzanamnese noch die Beratung von chronischen Schmerzpatienten ist in der GOÄ vorgesehen. Grundsätzlich ist dies über höhere Steigerungssätze vorhandener Ziffern möglich. Dies wäre der einfachste Weg. Korrekter wäre aber das Ansetzen eigener Ziffern, da es sich um eigenständige und an eine gewisse Qualifikation gebundene Leistungen handelt. Die Bundesärztekammer hat die Möglichkeit, bestimmte ärztliche Leistungen, die durch keine aktuellen GOÄ-Ziffern belegt sind, "analog" vergleichbarer Leistungsinhalte zu bewerten und damit abrechenbar zu machen. Hier träfe der Ansatz der Ziffer A 30 zu, bei der Folgeanamnese die A 31. Nachteil beider Ziffern ist, daß sie nicht gleichzeitig mit der Ziffer 34, der angemessenen Beratungsziffer, angesetzt werden können. In der aktuellen "Liste der analogen Bewertungen" der BÄK ist die Ziffer 30 (homöopathische Erstuntersuchung mit einer Mindestdauer von einer Stunde ...) noch nicht enthalten.
Vom BDA wurden schon entsprechende Novellierungsvorschläge zum Kapitel D der GOÄ (Anästhesie, Schmerztherapie) bereits 1997 (Weigand) sowie 1999 (Schleppers, gemeinsam mit dem StK) bei der Bundesärztekammer (Dr. Kleinken, Dr. Rochell) eingereicht. Zudem wurde 1999 und 2000 eine Liste empfohlener Analogbewertungen an die BÄK (Dr. Kleinken) übersandt. Alles bis heute ohne Berücksichtigung! In einem Kommentar zur Novellierung der GOÄ hat der BDA unter Mitarbeit seiner Schmerztherapie-Kommission (Mertens, Zeuner) u.a. die folgenden Neubewertungen schmerztherapeutischer Leistungen für die BÄK empfohlen:

Wir hatten zusammenfassend empfohlen:

• Schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten zur Liquidation des individuellen Leistungsumfanges.
• Im Einzelfall klärendes Vorgespräch mit dem Sachbearbeiter der entsprechenden Kasse, denn dort bestehen in der Regel Wissensdefizite bezüglich des Aufwandes bei chronischen Schmerzpatienten.
• Nachvollziehbar seriöse Abrechnung erbrachter Leistungen im "üblichen" Zeitlimit, d.h. Steigerungsfaktor 2,3 für mindestens eine Stunde.

Erfahrungsgemäß verweigern die Kassen vor allem dann die Vergütung, wenn sie der Meinung sind, dass die abgerechneten Leistungen nicht den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen. Und wir wissen auch, dass eine Vielzahl von "unseriösen Abrechnern" zu dieser skeptischen Haltung der Kassen beigetragen hat.

7. Kriterien für die Eignung von Reha-Kliniken für chronische Schmerzpatienten (Anfrage Dr. Chr. Meißner, Univ. Jena)
Zur Beantwortung wurde auf bestehende Reha-Kliniken verwiesen, z.B.:

• Rehabilitationsklinik für Schmerzsyndrome Bad Klosterlausnitz, CA Dr. Törpe;
• Med.-Psychosomatische Klinik Bad Bramstedt, Prof. Nutzinger, OA Dr. Apelt;
• Dünenwaldklinik Trassenheide, OÄ Dr. K Schmidt;
• Helmuth Ulrici-Klinik Sommerfeld sowie
• Prof. Dr. Casser, Staffelstein, für die Fortbildungskommission der DGSS und IGOST

Im Namen unserer Kommission bot ich an, die Koordinierung aller Antworten der einbezogenen DGSS-Experten zu übernehmen und zusammengefasst an unser Präsidium weiter zu leiten. Leider gingen nur wenige Antworten ein (Frau Dr. M. Kloke, Essen; Dr. W. Diemer, Greifswald), mit Prof. Casser bin ich diesbezüglich noch im Gespräch.

Die Stellungnahme unserer berufspolitischen Kommission:

• Es gibt unseres Wissens noch keine maßgeblichen, verbindlichen Kriterien/ Leitlinien/ Standards für die Eignung von Reha-Kliniken für die Behandlung chronischer Schmerzpatienten.
• Bei der Frage nach solchen Kriterien muß man immer im Auge behalten, daß es die Reha-Klinik für chronische Schmerzpatienten nicht gibt. Reha-Maßnahmen für Schmerzpatienten werden in unterschiedlichen Fach- und Indikationsgebieten durchgeführt, in orthopädischen, neurologischen, psychosomatischen Reha-Kliniken, um nur einige Beispiele zu nennen.
• Qualitätssicherung bzw. -management in Reha-Kliniken ist grundsätzlich überprüfbar an der Teilnahme am VDR-Qualitätssicherungsprogramm (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger) und/oder einer TQM Zertifizierung. Hierüber ist zumindest ein Grundgerüst an Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität für die betreffende Einrichtung gesichert.
• Für schmerzspezifische Qualitätsstandards müßten u.E. zusätzliche Kriterien erfüllt sein, wie z.B. Fachkompetenz im medizinischen sowie psychologischen Bereich (entsprechend bekannter Zusatzqualifikationen "Spezielle Schmerztherapie" für schmerzmedizinisch tätige Ärzte, "Psychologische Schmerztherapie" für Psychologen DGSS/DGPSF), des weiteren schmerzspezifische Behandlungsmodule in allen therapierelevanten Bereichen (psychologische Therapie, medizinische Therapie, Sport- und Bewegungstherapie, Krankengymnastik etc., die kontinuierlich angeboten werden müssten.
• Reha-Kliniken müssen darüber hinaus berufsbezogene Behandlungsangebote bereithalten, geht es doch für alle Rentenversicherungspatienten um den primären Auftrag der Verbesserung bzw. Wiederherstellung des berufsbezogenen Leistungsvermögens!
• Ein weiteres Eignungskriterium im Reha-Bereich sollte das Vorhandensein sozialmedizinischer Fachkompetenz sein, insbesondere und gerade auf schmerzmedizinischem Gebiet. Wir denken hier an die zahlreichen Gutachtenfälle, mit denen man es in Reha-Kliniken automatisch zu tun bekommt ('Reha vor Rente!').

8. Aktive Mitarbeit bei der Vorbereitung des Deutschen Schmerzkongresses 10/2001 in Berlin
Drei Kommissionsmitglieder sind im wissenschaftlichen bzw. lokalen Komitee des Schmerzkongresses 2001 tätig und wurden mit Vorbereitung und Leitung des Symposiums "Schmerz und DRG´s" gemeinsam mit der Kommission DRG/AEP (Prof. Maier, Bochum) beauftragt. Aus aktuellem Anlass wollen wir Probleme der Abrechenbarkeit von schmerztherapeutischen Leistungen nach dem neuen pauschalierten Entgeltsystem "AR-DRG" und dem Operations- und Prozedurenkatalog "OPS-301" zur Sprache bringen. Denn wir meinen, dass die Einführung der DRG's die Chance bietet, die Schmerztherapie a) über die Ko-Morbidität (Schmerz als Komplikation diverser Erkrankungen) und b) über die Prozeduren im stationären Bereich zu einem entscheidenden Hebel für eine höhere Einstufung einer DRG und damit der Vergütung zu machen.

9. Anfrage des Deutschen Ärzte-Verlages: Zusammenarbeit/Herausgeberschaft für praxisnahen Leitfaden bzw. Monographie unserer wiss. Fachgesellschaft
Unsere Wertungen:

• Die DGSS sollte diesem Projekt unbedingt und rasch zustimmen, um federführend, ihrem interdisziplinären Anspruch entsprechend, mit kompetenten Partnern (Dt. Ärzte-Verlag u. Bundesärztekammer) einen praxisnahen und wissenschaftlich fundierten "Leitfaden Schmerzmedizin" für die deutschen Schmerztherapeuten herauszugeben.
• Alle anerkannten DGSS-Schmerzexperten (Wissenschaftler u. Praktiker) sollten zur Mitarbeit verpflichtet werden.
• In die Pflicht muss hierbei auch das DGSS-Präsidium genommen werden, z.B. als Herausgeber.
• Unsere Kommission sollte (könnte) einen berufspolitischen Beitrag beisteuern.

(Kommentar des Präsidenten: Die Befragung aller Kommissionen und Arbeitskreise der DGSS zu diesem Thema ergab eine so geringe Resonanz, daß sich das Projekt derzeit nicht realisieren läßt. Eines der wichtigsten Argumente war, daß es heute bereits eine Vielzahl von schmerztherapeutischen Lehrbüchern und Leitlinien gäbe, so daß für eine weitere Publikation im Moment kein Bedarf bestehe. Dies ist dem Deutschen Ärzteverlag mitgeteilt worden, worauf dieser den Plan zurückgestellt hat. Alle "bereitwilligen" Autoren habe ich dem Deutschen Ärzteverlag mitgeteilt, so daß dieser ggf. direkt Kontakt aufnehmen kann.)

10. Anfrage der IASP zum Core Curriculum
Dazu kommen aus unserer Kommission folgende Anmerkungen:

• Als eigenständiges Kapitel wird von uns noch "Pain in HIV-infected subjects" für das Core Curriculum vorgeschlagen.
• Eine Differenzierung des Core Curriculums für Pre- and Postdoctoral Members wird unbedingt befürwortet.
• Für eine Mitwirkung an der Überarbeitung des Chapters Headache im Core Curriculum stellt sich Herr Evers gern zu Verfügung, denn er hat für die DMKG bereits ein komplettes Curriculum Kopf- und Gesichtsschmerzen erstellt, das auch in der nächsten Ausgabe von Nervenheilkunde publiziert wird und bereits auf der Homepage der DMKG nachzulesen ist.

Dr. L. Zeuner (6.8.01)