Teil 1: Allgemeine Informationen zur medikamentösen Schmerzbehandlung

Ein wichtiger Baustein in der Schmerzbehandlung sind Medikamente. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat vor etwa 20 Jahren die Schmerzmedikamente in drei unterschiedliche Gruppen, entsprechend der Stärke des Schmerzes, eingeteilt. Diese Einteilung gilt - mit gewissen Einschränkungen bei chronischen Schmerzen - bis heute.

1. Leichte Schmerzen

Die erste Gruppe umfasst Medikamente gegen leichte Schmerzen. Hier finden sich ganz unterschiedliche Wirkstoffe mit unterschiedlichen Ansatzpunkten in der Schmerzbekämpfung. Der Schmerz wird in dieser Gruppe vornehmlich am Ort des Entstehens bekämpft. Die Hauptgruppe sind die sog. „Rheumamittel“, genauer die „nicht kortisonhaltigen Medikamente gegen Schmerzen des Bewegungsapparates“(nichtsteroidale Antirheumatica , NSAR). Diese Medikamente haben neben der schmerzstillenden auch eine starke entzündungshemmende Wirkung und wirken deswegen besonders gut gegen Arthroseschmerzen oder andere Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates, wo Entzündungen immer eine Rolle spielen können. In diese Gruppe gehören neben der Acetylsalicylsäure (ASS) z B. das Diclofenac und das Ibuprofen, um nur die  bekanntesten Vertreter zu nennen. Obwohl diese Medikamentengruppe sehr effektiv ist, hat ein längerer Gebrauch auch erhebliche Nebenwirkungen zu Folge, die bis heute immer noch unterschätzt werden. Die schwerwiegendste Nebenwirkung ist die Entzündung und Blutung der Schleimhaut von Magen und Darm. Diese sehr ernste Komplikation tritt oft unbemerkt vom Patienten auf und kann bei unkritischem Gebrauch durch den Blutverlust bedrohliche Ausmaße annehmen. Aber auch Schädigungen der Nieren sind bei längerem Gebrauch häufig und können bis zum unwiederbringlichen Ausfall der Nierenfunktion führten. Die neueren Rheumamedikamente (Coxibe oder COX2 – Hemmer) sind deutlich magenverträglicher, aber auch hier kann es bei empfindlichen Patienten und längerer Einnahme zu Blutungen im Magen und Darm kommen. Alle Rheumamittel haben bei längerer Einnahme (über 1 Jahr) ein erhöhtes Risiko, bei vorbelasteten Patienten einen Herzinfarkt oder Schlaganfall auszulösen. Aus der freien Verkäuflichkeit dieser Medikamente, auch als sog. Mischpräparate, darf nicht fälschlicherweise auf ihre Harmlosigkeit geschlossen werden.

Die beiden anderen bekannten Medikamente dieser Gruppe sind Paracetamol und Metamizol /Novaminsulfon. Diese Substanzen wirken nicht nur auf den Schmerz, der vom Bewegungsapparat ausgeht, sondern auf alle Schmerzformen, z. B. auch gegen Bauchschmerzen. Sie zeigen jedoch keine Wirkung gegen entzündliche Schmerzen. Das Paracetamol ist das schwächste Medikament gegen Schmerzen. Eigentlich ist es ein Fiebersenker mit wenig Wirkung gegen Schmerzen. Auch dieses Medikament kann bei höheren Dosen (Ab ca. 4 Gr. tgl.) Leberschäden verursachen. Das Metamizol hat eine gute entspannende Wirkung auf die Muskulatur des Magen – Darmtraktes und hilft daher gut gegen krampfartige Bauchschmerzen. Nebenwirkungen sind hier selten, bei längerem Gerbrauch kann es zu sehr seltenen Blutbildveränderungen kommen wie der Abfall der weißen Blutkörperchen.

2. Mittelstarke Schmerzen

Die Medikamente gegen mittelstarke Schmerzen, die Opioide, haben einen ganz anderen chemischen Ursprung und beeinflussen über zentrale Wirkungen eher die Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung in Rückenmark und Gehirn. Es handelt sich in Deutschland im wesentlichen um zwei schwach wirksame Morphin – Abkömmlinge, das Tramadol und das Tilidin N. Durch die zentralen Wirkmechanismen haben diese beiden Substanzen auch andere Nebenwirkungen, nämlich Übelkeit (bis hin zum Erbrechen) und Müdigkeit. Diese Nebenwirkungen sind in aller Regel vorübergehend und verschwinden nach spätestens 2 Wochen vollständig. Diese Nebenwirkungen sind nicht Folgen einer Organschädigung, sondern haben mit der ungewohnten Wirkung der Substanzen auf das Gehirn zu tun, in dem diese Medikamente den Schmerz bekämpfen. Bei unsachgemäßem  und unregelmäßigem Gebrauch  - vor allem bei unregelmäßiger Einnahme in Form von Tropfen - führen diese schnell zu einer Medikamentenabhängigkeit.

3. Starke Schmerzen

Die Medikamente gegen starke Schmerzen, die Opiate, stammen alle von der Grundsubstanz Morphin ab und unterscheiden sich durch kleine chemische Veränderungen der Grundsubstanz in ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. Auch hier stehen zentrale Wirkmechanismen (Schmerzverarbeitung im Gehirn) im Vordergrund und entsprechend ähnelt das Nebenwirkungsprofil auch dem der leichten Morphinabkömmlinge. Übelkeit und Müdigkeit sind bei regelmäßiger Einnahme innerhalb von ca. 2 Wochen verschwunden. Eine wichtige Nebenwirkung, die auch bei weiterer Anwendung des Medikamentes erhalten bleibt, ist die Verstopfung. Diese Nebenwirkung ist je nach Medikament und  Empfindlichkeit des Patienten sehr unterschiedlich ausgeprägt und muss, solange das Präparat genommen wird, vorbeugend mit möglichst natürlichen Mitteln, eventuell auch mit Abführmitteln behandelt werden.. Organschädigungen wie bei den Medikamenten gegen die leichten Schmerzen, wie zu Beispiel einer Schädigung von Niere, Leber oder Blutbild, sind bei den Morphinen und Morphinabkömmlingen nicht bekannt.

4. Medikamente bei chronischen Schmerzen

Auch bei chronischen Schmerzen sind Medikamente eine wichtiger Teil der Therapie. Es muss aber ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Wirksamkeit der Schmerzmittel hier deutlich geringer ist und die Medikament allein einen chronischen Schmerz weder ausreichend noch anhaltend bekämpfen können. Bei chronifiziertem Schmerz kann die unregelmäßige Einnahme eines Schmerzmittels die weitere Chronifizierung sogar fördern. Spritzen, Infusionen und Infiltrationen sind nur eine „Bedarfs – Schmerzmedikation“ und sollten nach genauer Abwägung nur zurückhaltend eingesetzt werden. Da bei der Therapie von chronischen Schmerzen die ständige Dämpfung der Schmerzintensität eine wichtige Rolle spielt, müssen die Schmerzmittel als Tablette, in selteneren Fällen auch als „Schmerzpflaster“, regelmäßig (nach der Uhr) eingenommen werden, um so einen kontinuierlichen Medikamentenspiegel im Blut aufrecht zu erhalten. Diese Medikamenteneinnahme muss oft über längere Zeiträume, durchaus auch mehrere Monate bis Jahre, fortgesetzt werden. Damit scheiden für diese Therapie die gegen die Schmerzen des Bewegungsapparates besonderes wirksamen „Rheumamittel“ vollständig aus. Aus dieser Gruppe sind nur das Paracetamol oder das Metamizol zu gebrauchen. Da sie aber meist nicht ausreichend stark wirksam sind, werden für die langfristige medikamentöse Therapie von chronischen Schmerzen meist die auch langfristig gut verträglichen Medikamente gegen mittelstarke und starke Schmerzen, also Morphinabkömmlinge eingesetzt. Sind diese Medikamente nicht mehr erforderlich, dürfen sie nicht einfach weggelassen werden, sondern müssen stufenweise langsam reduziert werden, um einer sehr unangenehmen Entzugssymptomatik vorzubeugen. Müssen leichte oder starke Opiate genommen werden, sollte der Patient mit seinem behandelnden Arzt unbedingt über die Fahrtauglichkeit im Straßenverkehr sprechen.

Autor: Thomas Menge

Teil 2:  Medikamentösen Schmerzbehandlung beim Nervenschmerz 

Bei neuropathischen Schmerzen werden zwei grundsätzlich unterschiedliche Medikamentenformen eingesetzt: Zum Einen erfolgt der Einsatz von Tabletten, was als systemische oder orale Therapie bezeichnet wird, und zum Anderen kommen Cremes oder medikamentenhaltige Pflaster zum Einsatz, die auf die Haut aufgebracht werden, was als topische Therapie bezeichnet wird. Eine topische Therapie ist nicht bei allen neuropathischen Schmerzformen möglich. Sie bietet sich besonders bei Schmerzkrankheiten an, die mit einer Überempfindlichkeit für Berührungs- oder Warm- und Kaltreize an der Hautoberfläche einhergehen, wie sie nach einer Gürtelrose oder nach Nervenverletzungen auftritt.

Welche Schmerzmedikamente gibt es?

In vielen verschiedenen Studien hat sich gezeigt, dass Medikamente, die eigentlich für andere Erkrankungen, beispielsweise zur Therapie epileptischer Anfälle (sog. Antikonvulsiva) oder zur Therapie von Depressionen (sog. Antidepressiva), entwickelt wurden, auch bei Nervenschmerzen helfen können. Diese Medikamente, die in Tablettenform verabreicht werden, greifen in die Funktion der Nervenzellen ein und beeinflussen die Aktivität der Nervenzellen und der Schmerz leitenden Nervenbahnen. Sie normalisieren die für neuropathische Schmerzen typischen Veränderungen und Störungen der Nervenfunktion. Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin und Pregabalin) werden daher bei neuropathischen Schmerzerkrankungen nicht gegen Depressionen und Anfälle, sondern gezielt zur Schmerzlinderung eingesetzt.

Auch die im ersten Teil beschriebenen sog. Opioide, zu denen z.B. Tramadol, Tilidin und auch das Morphin gehören, sind bei neuropathischen Schmerzsyndromen wirksame Medikamente. Stark wirksame Präparate fallen unter das Betäubungsmittelgesetz und werden nur mit besonderen Rezepten verordnet.

Für die topische Schmerztherapie, also für Medikamente, die in Pflaster- oder Cremeform auf die Haut aufgetragen werden, gibt es derzeit zwei Optionen, das Lidocain und das Capsaicin. Lidocain wirkt auf bestimmte Strukturen auf der Nervenzelloberfläche, die bei neuropathischen Schmerzsyndromen in krankmachend hoher Zahl vorhanden sind. Capsaicin führt zu einer vorübergehenden Ausschaltung von Schmerz leitenden Nervenfasern in den obersten Hautschichten.

Wie schnell wirken Schmerzmittel?

Es kann dauern. Denn das richtige Medikament bzw. die richtige Medikamentenkombination muss in vielen Fällen durch Erprobung verschiedener Medikamente gefunden werden. Daher müssen Patient und behandelnder Arzt bei der Therapie neuropathischer Schmerzen ein gewisses Maß an Geduld aufbringen. Nach etwa zwei bis vier Wochen kann die Wirksamkeit des Medikamentes oder der Medikamentenkombination beurteilt werden. Dieser Zeitraum sollte abgewartet werden, da im Rahmen der Schmerzerkrankung Anpassungsvorgänge in Gehirn und Rückenmark auftreten können, deren Rückumwandlung unter einer Schmerztherapie eine gewisse Zeit dauern kann.

Welches Ausmaß der Schmerzlinderung ist realistisch?

Eine völlige Schmerzfreiheit ist bei neuropathischen Schmerzen nur in wenigen Fällen erreichbar. Als realistisches Ziel der Schmerztherapie gilt eine Linderung der Schmerzen um mehr als 30-50%. Wichtige Aspekte einer erfolgreichen Schmerztherapie sind über die Schmerzlinderung hinaus die Verbesserung der Schlafqualität und Stimmung sowie die Erhaltung der sozialen Aktivität und Arbeitsfähigkeit bzw. deren Wiederherstellung.

Reicht ein Medikament zur Therapie aus?

In manchen Fällen reicht bei neuropathischen Schmerzen die Therapie mit einem einzigen Wirkstoff aus. In vielen Fällen ist allerdings eine Kombination mehrerer Medikamente in Tablettenform oder die Kombination von topischen und oral angewendeten Medikamenten erforderlich, um eine ausreichende Schmerzlinderung zu erzielen.

Autoren: Friederike Mahn und Ralf Baron