• körperliche Stressauslöser, wie zum Beispiel anhaltende einseitige, z.B. vornüber gebeugte Körperhaltungen oder häufige Wiederholung bestimmter Bewegungsabläufe, die zu Überlastungen von körperlichen Strukturen, wie Muskeln, Bänder, Gelenke oder Bandscheiben führen. Diese Stressoren können zu Schmerzen im Rücken, aber auch im Arm (z.B. der sog. Tennisarm) oder in anderen Körperteilen führen. Einseitige Körperhaltungen können einerseits durch äußere Vorgaben, wie beispielsweise unseren Arbeitsplatz bedingt sein, andererseits können „innere Zwänge“ in Form von automatischen (verinnerlichter) Gedanken und Verhaltensweisen bei der Aufrechterhaltung von Schmerzen eine erhebliche Rolle spielen. 
• innere Zwänge/Schmerzverarbeitung, wie zum Beispiel Durchhaltenwollen. Führt eine dauerhaft vornüber gebeugte Haltung zu Schmerzen im Rücken, würden diese durch günstige Gedanken („ich bräuchte eine Pause“) und daraus resultierendes Verhalten (tatsächlich kurze Pausen einzulegen) gemindert. Durch Gedanken des Durchhaltenwollens („Stell‘ Dich nicht so an, Du kannst Dich heute Abend ausruhen“), des Bagatellisierens („Ist nicht weiter schlimm“) und Ignorierens („einfach nicht beachten“) sowie damit verbundene Durchhaltestrategien (trotz Schmerzen die Aktivität unbedingt erst zu Ende bringen) werden die Schmerzen dagegen verstärkt. 
  Ebenfalls ungünstig ist die gegenteilige innere Haltung, die „ängstlich-vermeidende Schmerzverarbeitung“. Wenn anhaltende Schmerzen als sehr bedrohlich erlebt werden, Furcht und Angst auslösen und zu einem Verhalten mit extremer Bewegungsangst führen, wirkt sich dies ungünstig auf die Schmerzkrankheit aus. Dann wird zum Beispiel nicht nur kurzfristig auf sportliche Aktivitäten verzichtet, sondern es werden selbst kaum anstrengende körperliche Aktivitäten wie Spazierengehen vermieden, um den Schmerzen auszuweichen. Nicht selten erleben Menschen beide Extremformen der Schmerzverarbeitung an einem Tag. Wenn der Schmerzgeplagte zum Beispiel während der Arbeitszeit „tapfer durchhält“ und am Abend, wenn die Schmerzen durch die fehlende Ablenkung sehr viel stärker wahrgenommen werden, plötzlich mit starken Angstgedanken (Katastrophisieren) reagiert, die zu einem zunehmend passiveren Verhalten führen. Typisch Angstgedanken sind beispielsweise „Was ist, wenn diese Schmerzen überhaupt nicht mehr aufhören? Habe ich eine schlimme Krankheit?“ 
• durch den Schmerz ausgelöste bio-psycho-sozialen Folgen. Wenn Schmerzen nicht in absehbarer Zeit auf medizinische Maßnahmen ansprechen, führen sie häufig zu Schlafstörungen, erhöhter Müdigkeit am Folgetag und vermehrter Anstrengung, weil versucht wird dennoch alle Alltagspflichten zu erfüllen. Dies führt auf Dauer zu Erschöpfung und Gefühlen des Versagens mit depressiver Stimmung. Resignative Gedanken („Hilf-/Hoffnungslosigkeit“) wie auch die vermehrte Anstrengung führen dann in den Teufelskreis einer zunehmenden Schmerzverstärkung.

Merke

In der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) lernt der Schmerzpatient, seine Verhaltensmuster im Umgang mit Stress und dem Schmerz selbst zu erkennen und verwandeln, damit sie nicht länger schmerzverstärkend wirken.

KVT: Zielsetzung und therapeutisches Vorgehen

Kognitive Verhaltenstherapie versucht, ungünstige Gedanken- und Verhaltensmuster im Umgang mit möglichen Stressoren wie auch mit dem Schmerz selbst aufzuspüren. Anschließend wird versucht, sie in enger Abstimmung zwischen Patient und Therapeut in kleinen Schritten zu verändern, um den Teufelskreis aus Stress, Schmerz, verstärktem Stress und verstärkten Schmerzen zu durchbrechen. 

Das Aufspüren ungünstiger automatischer Gedanken und Verhaltensweisen erfolgt u.a. über so genannte Situationsanalysen. Das heißt, der Patient wird ermuntert, sich an eine typische Situation, in der die Schmerzen stärker werden, so lebendig wie möglich zu erinnern. Der Therapeut begleitet seinen Patienten dabei, den Ablauf einer solchen schmerzauslösenden/schmerzverstärkenden Situation so genau wie möglich, quasi wie durch ein Mikroskop, zu aufzuschlüsseln. Beispielsweise wir der angeleitet, zu beobachten, welche automatischen/gewohnten, in Bruchteilen von Sekunden ablaufenden Gedanken aufgetreten sind, von welchen Gefühlen diese begleitet wurden und mit welchen Verhaltensweisen er dann reagiert. Darüber hinaus wird geschaut, welche Handlungsmöglichkeiten der Patient grundsätzlich kennt, um diese oder ähnliche Situationen zu bewältigen und unter welchen Umständen er diese ausführt oder unterlässt. Diese Situationsanalysen können durch systematische Selbstbeobachtungen (u.a. durch ein Schmerztagebuch) des Patienten zu Hause sehr gut ergänzt werden.

Im Verlauf einer oder mehrerer Situationsanalysen werden typische Gewohnheiten (Verhaltensmuster) gedanklicher und verhaltensmäßiger Stress- oder Schmerzbewältigung entdeckt. Sie können dem Patienten entweder nicht bewusst sein oder grundsätzlich zwar bewusst, aber ohne Weiteres aufgrund des gewohnheitsmäßigen Ablaufs nicht änderbar sein. 

In einem zweiten Schritt vereinbaren Therapeut und Patient gemeinsam Änderungsziele. Diese sollten in Form expliziter günstiger Gedanken und/oder Verhaltensweisen so konkret als möglich formuliert werden. Ein wichtiges Element des verhaltenstherapeutischen Arbeitens ist dabei, diese Änderungen in kleine, umsetzbare Schritte aufzuteilen. Auf einem solchen Weg ist es dem Patienten jederzeit möglich, innezuhalten und gegebenenfalls Ziele zu verändern. Dies ist notwendig, da Ängste vor unerwünschten Veränderungen den Erfolg der Therapie verhindern bzw. hinauszögern können. Ein weiterer wichtiger Punkt in der Therapie ist, sich auch für kleine positive Veränderungen in den Gedanken oder im Verhalten zu loben und diese anzuerkennen. 

Merke

Neue Verhaltensweisen werden in der KVT im geschützten Rahmen der Therapie erprobt und – wenn sie sich richtig anfühlen – ins Leben gebracht.

Neues  Verhalten, beispielsweise dem Kollegen in einer Konfliktsituation mit selbstsicherem Verhalten entgegenzutreten, wird zunächst in der Therapie in Rollenspielen erprobt. In diesem Schonraum erlebt der Patient, wie sich verschiedene alternative Verhaltensweisen anfühlen. Er macht Erfahrungen damit, wie schwierig die neue Verhaltensweise für ihn ist (leicht/schwer), ob sie den eigenen Vorstellungen entspricht („passt dies Verhalten zu mir? Bin ich das noch?“) und wie effektiv sie ist („führt das wirklich zu weniger Ärger oder Angst?“, „Führt das Verhalten zu mehr Entspannung, zu weniger Schmerzen oder auch zu einem gelasseneren Umgang mit einer Konfliktsituation?“). Im Rahmen des Rollenspiels kann der Therapeut die Rolle des Gegenparts übernehmen, im weiteren Verlauf auch den Part des Patienten, um modellhaft das neue Verhalten zu demonstrieren. In der Gruppentherapie werden Mitpatienten zu Rollenspielpartnern. Im Laufe der Therapie werden konkrete „Hausaufgaben“ vereinbart, die der Patient in seinem Alltag umzusetzen versuchen soll. 

Bei besonders hartnäckigen Verhaltensmustern ist davon auszugehen, dass sie auf langjährigen, bis in die Kindheit zurückreichenden Lernerfahrungen beruhen, die zu sehr verfestigten Denk- und Verhaltensgewohnheiten geführt haben. Auch diese tief sitzenden Lernerfahrungen gilt es in der KVT zu erkennen, damit der Patienten seine im Hier und Jetzt erlebten Verhaltensmuster besser verstehen und einordnen kann und seine Motivation zu steigern. 

Normalerweise wird die KVT einmal wöchentlich für eine Stunde durchgeführt. Gegen Ende werden sie Sitzungen „ausgeschlichen“, d.h. der Abstand zwischen den Sitzungen auf zwei, vier oder sechs Wochen vergrößert, was individuell zwischen Patient und Therapeut vereinbart wird. Dies hat den Sinn, erreichte Verhaltensänderungen über längere Zeit ohne Therapie ausprobieren zu können, also ins Leben zu bringen, und Rückfällen vorzubeugen. Denn oft wird erst über einen längern Zeitraum erkannt, ob sich „alte“ Gewohnheiten wieder eingeschlichen haben, die dann im Rahmen der Therapie besprochen werden können. 

KVT: Bei welchen Schmerzformen?

Bei chronischen Schmerzerkrankungen strebt die KVT an, Patienten eine spürbare Schmerzlinderung und trotz verbleibender Schmerzen ein aktiveres und erfüllteres Leben zu ermöglichen. In jüngerer Zeit wird die KVT zunehmend auch bei nicht-chronischen Schmerzen (subakute Schmerzen) empfohlen, insbesondere bei Rückenschmerzen. So wird verhindert, dass leichte Schmerzformen, wie sie immer wieder auftreten können, nicht in ein chronisches Stadium einmünden.

Autorin: Monika Hasenbring