Kopfschmerzen sind häufig und eigentlich normal, denn jeder Mensch erlebt in seinem Leben hin und wieder Kopfschmerz, z.B. bei einem grippalen Infekt. Wenn Kopfschmerzen sehr häufig auftreten, werden sie zu einer Erkrankung und dann sollte man sich auf jeden Fall einem Arzt (z.B. Hausarzt oder Neurologen) vorstellen. Dafür gibt es 2 Gründe: Zum einen kann Kopfschmerz ein ernstes Syndrom (Zeichen) einer Erkrankung sein (sogenannter symptomatischer Kopfschmerz, denn der Schmerz ist nur ein Symptom) und dann müssten weitere Untersuchungen (z.B. Computertomographie des Kopfes) erfolgen. Oder der Kopfschmerz ist selber die Erkrankung (sogenannter primärer Kopfschmerz) und dann steht die Behandlung im Vordergrund. Die primären Kopfschmerzen (zu denen die Migräne gehört) sind sehr vielfältig, die aktuelle Klassifikation der internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) geht von über 200 verschiedenen Kopfschmerzarten aus.

Diagnostische Abklärung

Die Diagnose eines Kopfschmerzes orientiert sich fast ausschließlich an der Anamnese (Krankenbefragung). Daher sind die folgenden Angaben des Patienten wichtig:

• Wo sitzt der Kopfschmerz? 
• Wie lange dauert er? 
• Wie häufig tritt er auf?
• Welchen Charakter hat der Kopfschmerz: dumpf-drückend, stechend oder pulsierend? 
• Welche Symptome treten begleitend mit dem Schmerz auf: Lichtempfindlichkeit, tränende Augen, Sehstörungen, Übelkeit etc.? 
• Welche Medikamente werden eingenommen? 
• Leidet in der Familie jemand an Kopfschmerzen? 

Darüber hinaus kann das Führen eines Kopfschmerzkalenders (kostenloser Download unter www.dmkg.de) die Diagnosestellung erleichtern. Anhand dieser Anamnese und den Ergebnissen der neurologischen Untersuchung kann der Arzt entscheiden, ob eine weiterführende Diagnostik sinnvoll und erforderlich ist und welche Behandlung eingeleitet werden sollte.

Kopfschmerz-Krankheitsbilder

Die häufigsten Kopfschmerzarten sind 

• Migräne
• Spannungskopfschmerz
• trigemino-autonome  Kopfschmerzen, welche den Gefühlsnerv des Gesichts, den Nervus trigeminus, betreffen und beispielsweise mit Tränen, Naselaufen und Pupillenstörungen einhergehen und 
• stechende Kopfschmerzen unbekannter Ursache (sog. idiopathische stechende Kopfschmerzen).  

Sie unterscheiden sich in Lokalisation, Art, Häufigkeit und Dauer sowie dem Auftreten von Begleitsymptomen. Wichtig ist, dass alle Kopfschmerzarten durch zu häufige Einnahme eines Schmerzmittels (mehr als zehn Tage pro Monat) schlimmer oder häufiger werden können. Spätestens dann muss ein Arzt aufgesucht werden. Die deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) hat alle Symptome der unterschiedlichen Kopfschmerzarten sowie viele andere wichtige Informationen, wie zum Beispiel eine Liste der auf Kopfschmerzen spezialisierten Ärzte, zusammengetragen. Sie können auf der Internetseite abgerufen bzw. von ihr heruntergeladen werden (www.dmkg.de).

Was passiert bei einer Kopfschmerzattacke?

Das Gehirn selber ist vollkommen schmerzfrei. Nur die Hirnhäute und die darin verlaufenden Gefäße werden von einem Nerv, dem Nervus trigeminus, versorgt und sind somit in der Lage, Schmerzempfindungen hervorzurufen. Wie der Schmerz genau entsteht und vor allem wo der „Motor“ steckt, der darüber entscheidet, wann der Kopfschmerz beginnt oder endet, ist für die meisten Kopfschmerzformen noch nicht erforscht. Bei der Migräne weiß man aufgrund der intensiven Forschung in den letzten 20 Jahren am meisten über diese Zusammenhänge. Man nimmt an, dass es im Hirnstamm, der Verbindung zwischen Rückenmark und Großhirn, definierte Regionen gibt, die während einer Migräneattacke aktiviert werden. Durch Weiterleitung der Impulse kommt es zur Erregung des motorischen Gesichtsnerven, des Nervus facialis, und seiner begleitenden, zum vegetativen Nervensystem gehörenden Fasern. Dadurch kommt es zu einer Erweiterung der Blutgefäße. Sie geht mit einer vermehrten Durchlässigkeit der Gefäße einher, so dass entzündungsfördernde Stoffe aus den Gefäßen in das umliegende Gewebe übertreten und eine Entzündung auslösen können. Diese Entzündung ruft eine Aktivierung des Trigeminus-Nervs hervor, dessen Fasern auch in den Wänden der Blutgefäße verlaufen. Über mehrere Zwischenstationen sendet er daraufhin Schmerzimpulse zur Hirnrinde, wodurch die Schmerzen wahrgenommen werden. Während man früher davon ausging, dass die Gefäßerweiterung Ursache der Kopfschmerzen ist, vermutet man heute, dass die hieraus resultierende Entzündungsreaktion den Kopfschmerz bedingt.

Bei der Aura scheint es so zu sein, dass sich unter anderem zuvor die Gefäße erst einmal zusammenziehen und hierdurch eine geringe Minderdurchblutung eintritt, die sich mit einer ungefähren Geschwindigkeit von 2-3 mm/min über das Gehirn ausbreitet. Das erklärt auch, warum sich z.B. Lähmungen oder Gefühlsstörungen langsam entwickeln und nicht, wie beim Schlaganfall von jetzt auf gleich vorhanden sind. Weil die Gefäße in diesem Stadium der Migräneattacke ohnehin schon eng sind, sollten in dieser Zeit keine Triptane (spezifischer Wirkstoff) eingenommen werden, weil diese auch zu einer Gefäßverengungen führen. Nach Abklingen der Aurasymptomatik ist der Einsatz der Triptane (bei Beachtung der Kontraindikationen) unbedenklich.

Kopfschmerz-Therapie

So vielfältig die Kopfschmerzarten sind, so vielfältig sind die Therapieansätze. Denn die gewählte Therapie hängt von der Diagnose ab. Allen Therapieansätzen ist die Unterscheidung in eine Akuttherapie, also die Behandlung, wenn der Schmerz da ist, und eine prophylaktische (vorbeugende) Therapie, also eine Behandlung, die durchgeführt wird, wenn der Schmerz zu häufig auftritt, gemein. Zum Einsatz kommen neben Medikamenten auch verschiedene nicht-medikamentöse Ansätze, wie beispielsweise Muskelentspannungstraining, Biofeedback oder Stressbewältigungstraining. Die DMKG gibt regelmäßig Leitlinien heraus, die auf wissenschaftlichen Grundsätzen bestehen und der Wirksamkeit nach gewichtet sind. Auch diese Leitlinien sind im Netz frei erhältlich (www.dmkg.de).

Autor: Arne May

Kopfschmerz und Psyche

Die meisten Kopfschmerzformen und insbesondere die Migräne sind keine psychosomatischen Erkrankungen. Sie haben aber durchaus eine bio-psycho-soziale Dimension. Daher lässt sich ihr Verlauf – wie bei vielen chronischen Erkrankungen – in vielen Fällen durch Aspekte der Lebensführung beeinflussen. Insbesondere bei Patienten mit stark chronifizierten Kopfschmerzen sollte daher ein auf Schmerz spezialisierter Psychotherapeuten in das Behandlungskonzept einbezogen werden. Dieser kann – je nach Ausmaß der resultierenden Belastungen für die Lebensführung des Patienten – gemeinsam mit Arzt und Patienten entscheiden, ob es ausreicht, in wenigen Gesprächen Verhaltensänderungen zu erarbeiten. Sind die Belastungen und möglichen psychosozialen Hintergründe schwer und vielschichtig, kann es notwendig sein, mehr Zeit zu investieren, beispielsweise im Rahmen einer tagesklinischen oder stationären Behandlung. In manchen Fällen kann es darüber hinaus sinnvoll sein, dass der Patient nach dem Aufenthalt in einer Klinik ambulant von einem spezialisierten Psychotherapeuten weiter betreut wird.

Die Einbeziehung eines Psychologen ist beispielsweise sinnvoll, wenn:

• Migräne-Patienten mehr als drei Attacken pro Monat haben  
• Spannungskopfschmerz-Patienten monatlich mehr als zehn Tage unter Kopfschmerzen leiden 
• die Gefühlswelt des Kopfschmerzpatienten von Ängstlichkeit oder Depressivität geprägt ist
• seine Gedanken sich viel um die Schmerzen drehen und vor allem wenn
• wichtige Alltagsfunktionen, z.B. in Beruf und Familie, stark eingeschränkt sind und auch sehr gründliche körperliche Untersuchungen keine nachvollziehbare Ursache finden konnten.

 „Psychogramme“ von Kopfschmerz-Patienten 

Migräne- und Spannungskopfschmerz-Patienten unterscheiden sich psychologisch, was sich mit dem Charakter der Schmerzen in Zusammenhang bringen lässt. Migräneschmerzen sind attackenartig und sehr stark; der lang anhaltende Schmerz ist eher die Ausnahme. Daher haben Betroffene Angst vor der nächsten Attacke und dem damit verbundenen Ausfall wichtiger Alltagsfunktionen. Sie versuchen, beispielsweise den Arbeitsausfall in der migränefreien Zeit wieder reinzuholen, werden hyperaktiv und übersteuern. Dies Verhalten begünstigt die nächste Attacke.

Spannungskopfschmerzen sind dagegen eher andauernd oder häufig wiederkehrend. Das kann Patienten zermürben. Sie ziehen sich immer mehr vom Leben zurück und werden nach und nach depressiv. 

Was machen Psychologen mit Migräne-Patienten?

Migräne-Patienten zeichnen sich dadurch aus, dass sie sehr viele Dinge ganz schnell und gut machen wollen. Das ist vielleicht auch eine Folge der Ausfallzeiten durch die Attacken. Diese Grundhaltung lässt sich aber nicht lange durchhalten. Es kommt zur Überforderung und in der Folge nicht selten zum Migräneanfall. Deshalb ist das Hauptziel in der Psychotherapie von Migräne-Patienten, eine ausgewogene Balance zwischen Aktivität und Ruhe herzustellen. Ein weiterer Ziel ist es, den Migräne-Patienten dazu zu befähigen, so genannte Reizsprünge zu vermeiden. Das bedeutet, dass sie lernen sollten, über alle sieben Tage der Woche hinweg gleichmäßig viel zu schlafen und essen und nicht zu schnell von 100% auf 10% runterzuschalten. Migräne ist eine „Erholungsstörung“. Deshalb tritt sie oft während der Erholungsphase nach Stress auf, also wenn man gar nicht damit rechnet, z.B. am Wochenende oder im Urlaub. Als Grund wird vermutet, dass die Sprünge in den umweltbedingten Reizen (z.B. Arbeitstag im Vergleich zum Wochenende) für das „Migräne-Gehirn“ eine solche Verarbeitungsanforderung darstellt, dass der Betroffene schneller die Attackenschwelle erreicht.

Was machen Psychologen mit Spannungskopfschmerz-Patienten?

Spannungskopfschmerz-Patienten stehen unter anhaltenden Belastungen. Diese führen dazu, dass die Patienten nervlich angespannt sind und in der Folge oft muskulär verspannen. Nun kann man symptomatisch herangehen und mit Sport und Entspannungstraining die Muskulatur lockern. Ungefähr die Hälfte der Spannungskopfschmerz-Patienten hat aber keine muskulären Verspannungen. Man nimmt an, dass sich in ihrem Gehirn die Schmerzempfindlichkeitsschwelle verstellt hat. Da Schmerzschwelle und Belastungen ganz eng zusammenhängen, kann man umgekehrt auch durch Veränderungen der Belastungen die Schmerzschwelle beeinflussen.

Gute Frage

Wie lange dauert die Psychotherapie? 

Das hängt von der Schwere der Störung ab. Ein übliches Kopfschmerzbewältigungstraining, wie es von vielen spezialisierten Einrichtungen angeboten wird, geht über ca. 7-12 Sitzungen. Wenn der Patient nicht nur an Kopfschmerzen, sondern zusätzlich an einer Angststörung oder Depression leidet, was bei Kopfschmerz-Patienten häufig vorkommt, sollte mit mindestens 20-30 Einzel-Sitzungen gerechnet werden.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

Bei allen Kopfschmerzpatienten kommt es irgendwann im Leben zu Dauerbelastungen, wie beispielsweise Trennung, Krankheit oder Mobbing. Unter diesen Belastungen springt die Häufigkeit der Kopfschmerzen schnell in die Höhe; aus gelegentlichen Kopfschmerzen werden sehr häufige. Da diese nicht einfach ausgehalten kann, werden Medikamente eingenommen. Wer dies an mehr als zehn Tagen im Monat tut, der kann zusätzlich zu seinem ursprünglichen Kopfschmerz einen so genannten medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz entwickeln, der wiederum zu einer noch häufigeren Medikamenteneinnahme führt. Jede Substanz, die erfolgreich gegen Kopfschmerzen und Migräne eingenommen wird, kann diesen Dauerkopfschmerz auslösen. Aus diesem Teufelskreis kommen Patienten nur schwer wieder heraus. Betroffene sollten dann in einem Krankenhaus von den Schmerzmitteln entzogen werden, insbesonder dann, wenn zusätzlich auf opioidhaltige Schmerzmittel (z.B. Morphin) sowie Beruhigungs- und Schlafmittel zurückgegriffen wurde. Der Entzug erfordert einen völligen Verzicht auf Schmerzmittel für bis zu 14 Tage, in manchen Fällen auch länger. Für den Zeit des Entzugs und auch die Monate danach wird empfohlen, sich Unterstützung durch einen auf Schmerz spezialisierten Psychotherapeuten zu suchen. Gemeinsam können so Strategien erarbeitet werden, das früher vielleicht automatische Einnahmeverhalten (Medikamenten-Übergebrauch) durch eine bewusste und kontrollierte Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln zu ersetzen. Daneben können in den Sitzungen alternative, nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten ausprobiert werden.

Autor: Günther Fritsche