In Deutschland erkranken jedes Jahr mehr als 430.000 Männer und Frauen an Krebs. Circa ein Drittel von ihnen leidet bereits in einem frühen Erkrankungsstadium an Schmerzen. Im weiteren Verlauf sind es bis zu 90%. Warum? Meist verursacht der wachsende Tumor selbst die Schmerzen. Er reizt dadurch das umliegende Gewebe und die Nerven. Mitunter kommt es aber auch durch den Krebs zu Komplikationen, wie beispielsweise Hautgeschwüren oder Pilzinfektionen, die zusätzlich Schmerzen verursachen. Sogar die Therapie kann Ursache von Schmerzen sein. So ist es möglich, dass eine für viele Patienten notwendige Chemotherapie schmerzhafte Entzündungen des Nervensystems hervorruft. Diese Schmerzen treten meist als starke Dauerschmerzen auf und können durch zusätzliche Schmerzattacken verstärkt werden. 

Für einige Tumorarten ist zudem typisch, dass die Schmerzen sehr schnell sehr stark werden, weil sich Metastasen, also Tochtergeschwülste, im Knochen bilden. Charakteristisch ist dies vor allem für Prostata-, Brust-, Lungen- und Darmkrebs. Neben Krebsarten, die sich in den Knochen absiedeln („metastasieren“), nimmt die Schmerzintensität auch bei bösartigen Tumoren, die schnell wachsen, besonders rasch zu. Der Grund: Das schnelle Wachstum verursacht eine Schwellung im umliegenden Gewebe, denn die Tumore üben mechanischen Druck aus und lösen so einen Schmerzreiz aus. Zudem kann es durch den Druck auf umliegendes Gewebe zu schmerzhaften Entzündungen und Durchblutungsstörungen kommen. Dies tritt vor allem bei Bauchspeicheldrüsen- und Leberkrebs auf. 

Bedarfsgerechte Schmerztherapie

Damit Krebspatienten nicht das Gefühl haben, vom Schmerz beherrscht zu werden und die Kontrolle zu verlieren, müssen Tumorschmerzen effektiv gelindert werden. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt bei Tumorschmerzen das sogenannte Stufenschema, das in der Mehrzahl der Fälle erfolgreich ist. Dabei werden zunächst Schmerzmittel vom Typ der sogenannten Nicht-Opioid-Analgetika eingesetzt. Dazu zählen beispielsweise Wirkstoffe wie Novaminsulfon oder Diclofenac. 

Wenn diese Therapie nicht ausreichend ist, werden Opioide als zusätzliche Gabe notwendig. Opioide ähneln den Endorphinen, also Botenstoffen, die der Körper bei einem Schmerzreiz selbst produziert. Sie entfalten ihre Wirkung im Gehirn und Rückenmark und sorgen dafür, dass die Schmerzreize unterdrückt werden. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Darreichungsformen, z.B. als Tabletten, Kapseln oder transdermale Anwendung („Haut-Pflaster“). Der Begriff „retardiertes Opioid“ bei Tabletten und Kapseln bedeutet, dass der Wirkstoff im Körper über einen verlängerten Zeitraum abgegeben wird. Damit wird eine länger anhaltende Schmerzfreiheit erreicht. 

Stark wirksame Opioide sind im Gegensatz zu frei verkäuflichen Schmerzmedikamenten auch bei längerfristiger Einnahme nicht schädlich für die inneren Organe und verursachen keine gefährlichen Magen-Darm-Blutungen. Sie haben andere Nebenwirkungen. So können in der Anfangszeit Übelkeit und Schwindel auftreten, die meist nach kurzer Zeit wieder nachlassen bzw. durch Gabe entsprechender Medikamente gut behandelt werden können. Bei älteren Patienten kann es aber zu Stürzen kommen. Eine meist dauerhafte Nebenwirkung der Opioid-Therapie ist die Verstopfung, fachsprachlich als Obstipation bezeichnet. Das macht die gleichzeitige Gabe von Abführmitteln erforderlich. Beim Sonderfall Nervenschmerzen im Zusammenhang mit einem Tumor kommen die bei anderen neuropathischen Schmerzen eingesetzten Medikamente zum Einsatz (s. Kap. 6.1.1) 

Für Patienten, deren Tumorschmerzen mit den Medikamenten des Stufenschemas nicht ausreichend beherrscht werden können, stehen minimal-invasive Verfahren zur Verfügung, die allgemein als „Spritzentechniken“ bezeichnet werden. Es ist sinnvoll, sich an einen Schmerztherapeuten mit entsprechender Erfahrung zu wenden, um sich beraten zu lassen, ob eine solche Therapie in Frage kommt.

Richtige Einnahme der Schmerzmedikamente 

Bei Tumorschmerzen ist es wichtig, die Medikamente nach einem festen Zeitschema („nach der Uhr“) einzunehmen, wobei die Wahl des Einnahmezeitpunkts sich nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten richten sollte. So können zum Beispiel Patienten, die morgens schmerzbedingt schlecht aus dem Bett kommen, ein verzögert wirksames Opioid eine halbe Stunde vor dem Aufstehen nehmen und zwölf Stunden später die Abenddosis. Die Einnahme „nach der Uhr“ ist wichtig, weil möglichst durchgehend für Schmerzfreiheit/Schmerzlinderung gesorgt werden soll. Die Angewohnheit, ein Schmerzmedikament einzunehmen, wenn die Beschwerden unerträglich geworden sind, ist im Fall von Tumorschmerzen nicht sinnvoll.

Wichtige Frage

Machen Opioide süchtig?

Bei richtiger Anwendung nicht. Dennoch haben Patienten oft Angst vor Gewöhnung  – und sparen lieber an der Dosis. Eine gute Schmerztherapie fördert aber die Lebensqualität und unterstützt so die Krebstherapie. Zudem gibt es heute genügend Schmerztherapeuten, die die Einstellung und Dosisanpassung von Opioiden fachkundig begleiten. Grundsätzlich gilt: Die Dosis der Opioide muss genau „gegen“ die Schmerzstärke ausgelotet werden. Dosisobergrenzen gibt es in der Regel nicht. 

Schmerzspitzen – ein unabwendbares Übel?

Bei Krebspatienten, deren Schmerzen sehr schnell zunehmen, können neben dem Dauerschmerz zusätzliche Schmerzspitzen auftreten, zum Beispiel bei Bewegung oder beim Husten. Manche Patienten leiden auch ohne äußeren Anlass an diesen Schmerzspitzen. Für dieses Phänomen hat sich der Begriff „Durchbruchschmerz“ eingebürgert. Zur Behandlung von Durchbruchsschmerzen stehen neue Entwicklungen schnell anflutender Opioide zur Verfügung. Wichtig ist, dass Tumorschmerzpatienten neben der „Dauermedikation“ mit einem Verzögerungs-Opioid bei Schmerzspitzen zusätzlich eine Bedarfsmedikation mit einem schnell den Wirkstoff freisetzenden Präparat verschrieben bekommen. 

Autor: Stefan Wirz