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    27.10.2007

    Opioide gegen Nicht-Tumor-Schmerzen: DGSS-Studie vergleicht mehrwöchige Wirksamkeit von Schmerzmitteln

    Gegen Nicht-Tumor-Schmerzen ’gibt’ es kein stärkstes Medikament, dass allen Patienten für eine mehrmonatige Anwendung gleichsam empfohlen werden kann. Aber bei einigen Patienten können Opioide durchaus die erste Wahl sein. Prof. Dr. Hardo Sorgatz (Universität Darmstadt) schließt dies aus 62 ausgewerteten Studien mit insgesamt mehr als 27.000 Teilnehmern. Dabei zeigte sich unter anderem, dass Schmerzmittel erst gemeinsam mit einem begleitenden Placebo-Effekt die gewünschte klinische Wirkung entfalten. Auch zeigte sich, dass die von der WHO entwickelte Einteilung in schwache, mittlere und starke Schmerzmittel sich bei mehrwöchiger Anwendung nicht belegen lässt. Die teils überraschenden Ergebnisse könnten nicht nur Eingang in DGSS-Leitlinien finden, sondern in der Praxis zu veränderten Patientenwünschen und Verschreibungen führen.

    Nur zusammen mit Placebo wirken Schmerzmittel ausreichend
    Sorgatz interessierte unter anderem die zu erwartende Schmerzreduktion durch Opioide und andere Schmerzmittel im Vergleich mit wirkstofffreien Präparaten. Patienten, die letztere einnehmen, erfahren durch den reinen Placebo-Effekt eine Schmerzreduktion um durchschnittlich 8 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100. Schmerzmittel bewirken eine zusätzliche Linderung des Schmerzes um rund 11 Punkte. Erst beide Faktoren zusammen erreichen die klinisch relevante Grenze von nahezu 20 Punkten Schmerzreduktion. „Die in der Literatur als Placebo-Effekt bezeichnete Schmerzreduktion ist Ausdruck einer spontanen ‚autoanalgetischen Kompetenz’ des Menschen“, erklärt Prof. Sorgatz. „Dass weder Medikamente noch Placebo- Effekt für sich allein eine klinisch bedeutsame, anhaltende Schmerzreduktion erzielen, unterstreicht die Bedeutung einer multidisziplinären Schmerztherapie, die sich aus dem biopsycho-sozialen Schmerzmodell ableitet“, erläutert der Psychologe. Die Schmerzlinderung, die durch die Kombination beider Faktoren in Schmerzpraxen erzielt wird, könnte sogar noch höher liegen als in den Studien. Im individuellen Arzt- Patienten Kontakt kann die autoanalgetische Kompetenz des Patienten besser gefördert werden als in den doppelt verblindeten Studien.

    Einteilung in schwach-mittel-stark lässt sich nicht belegen
    Das WHO-Stufenschema sieht die Behandlung von Schmerzen in drei Abstufungen vor: Leichtere Schmerzen sollten mit Nicht-Opioid-haltigen Schmerzmitteln wie z.B. Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen behandelt werden, mittlere mit Opioiden in Kombination mit Nicht-Opioiden und starke überwiegend mit Opioiden. Auf die mehrwöchige Behandlung von Nicht-Tumorschmerzen ist dieses Schema nicht übertragbar, fand Prof. Sorgatz heraus. „Die 62 Studien ergaben keine Belege für die im WHO-Stufenschema angedeutete Wirkungseinteilung ‚schwach’, ‚mittel’ und ‚stark’ für verschiedene Substanzgruppen“, zieht er Bilanz. „Die Beurteilung der individuellen Verträglichkeit und von möglicherweise Organ schädigenden Nebenwirkungen könnte somit in der Verschreibungspraxis eine größere Bedeutung gewinnen als bisher vermutete Wirkungsunterschiede zwischen verschiedenen Substanzgruppen.“

    Stufe II lässt in der Wirkung mit der Zeit nach
    Ein Vergleich von Studien mit einer Behandlungsdauer von drei bis sechs Wochen mit längeren Studien (sieben bis 13 Wochen) zeigt für Schmerzmittel der WHO-Stufe II eine deutliche Abnahme der Wirksamkeit mit der Zeit. Bei Präparaten der WHO-Stufen I und III ist dieser Effekt nicht zu beobachten. „Da bei den länger dauernden Studien allerdings auch mehr Teilnehmer abbrachen, ist das nicht schlüssig zu interpretieren“, so Prof. Sorgatz. Eine Empfehlung für den Einsatz unterschiedlicher Schmerzmittel für verschiedene Syndrome ließ sich ebenfalls nicht eindeutig abgeben. Deutlich belegbar ist aber die Wirkung von WHO-Stufe I Analgetika bei rheumatischen Schmerzen. Ebenso sicher kann für Analgetika der WHO-Stufe II und III kann die Wirkung bei neuropathischen Schmerzen nachgewiesen werden.