Geschichte der Schmerztherapie

Frühgeschichte der Schmerzmedizin

Funde aus der Steinzeit lassen vermuten, dass gebohrte Löcher in menschlichen Schädel andeuten, dass hier möglicherweise Kopfschmerzen durch Schädelöffnungen behandelt wurden, da diese Methoden heute auch noch bei afrikanischen Ureinwohner Anwendung findet. Dabei soll durch die Öffnung auch der „böse Geist“ entweichen können. Die frühesten Zeugnisse der Behandlung von Schmerzen datieren aus der Zeit 4000 v. Chr., wo man Inschriften über Rezepturen und Beschwörungsformeln für die Behandlung von Kopfschmerzen fand. Es ist anzunehmen, dass die ersten Behandler von Schmerzen daher Priester-Ärzte waren.

Erst um ca. 400 v. Chr. wurden die religiösen und übernatürlichen Ansichten bei Schmerz durch die Schule des Hippokrates abgelöst – die Geburtsstunde der rationalen (verstandesorientierten) Medizin. 

Zu den bekannten Rezepturen für die Schmerzbehandlung galten in der Antike das Schwarze Bilsenkraut, die Gemeine Alraune und das Opium. Eingenommen wurden die Kräuter über einen getränkten Schwamm („Schlafschwamm“) oder als Trunk verabreicht („Schlaftrank“). Ihre betäubende, schlaffördernde, muskelentspannende und schmerzausschaltende Wirkung nutzte man bei Behandlungen von u.a. Knochenbrüchen, äußeren Geschwüren und bei der Entfernung von Gliedmaßen. 

Der im 16. Jahrhundert lebende Chirurg Ambroise Paré behandelte Schussverletzungen nicht mehr wie damals üblich mit siedendem Öl und Brenneisen, sondern er band das Blutgefäß zur Blutstillung ab und reinigte die Wunde. Dies bewirkte eine schnellere Wundheilung, weniger Schmerzen und einen günstigeren Heilungsverlauf. Er beobachtete auch, dass eine positive Einstellung des Patienten das Operationsergebnis günstig beeinflusst. Zu jener Zeit war man noch der Überzeugung, dass Schmerz „ein gottgegebenes Übel“ ist. Paré teilte diese Meinung nicht. Er war der Ansicht, das Gott dem Arzt auch die Mittel zur Behandlung gegeben hat und durch die Verwendung dieser Mittel Gott verherrlicht wird. 

Wegbereiter der Schmerztherapie in der Zahnmedizin war Pierre Fauchard (1728). Er führte metallische Zahnfüllungen ein, bis diese durch Hartgummifüllungen von Goodyear ab dem Jahr 1855 ersetzt wurden. 

Ein weiterer Fortschritt war die Einführung der Betäubung mit Äther (Äthernarkose) durch William Morton und Horace Wells im Jahr 1846. Bei einer Lachgasparty auf einem amerikanischen Jahrmarkt, hatte Horace Wells eine verringerte Schmerzempfindung nach Einatmung des Gases beobachtet. Nach erfolgreich durchgeführten größeren zahnmedizinischen Eingriffen unter Lachgas, begann der Siegeszug der Äthernarkose. Erstmals wurde dann im Jahr 1847 die Äthernarkose in der Geburtshilfe angewendet. Richtig bedeutend wurde sie, nachdem Königin Victoria von England ihr 8. Kind so auf die Welt gebracht hatte. 

Im 18. Jahrhundert setzte Franz Anton Messmer Magnete zur Behandlung verschiedener Krankheit ein. Messmer ging von einem magnetischen „Fluidum“ (ausstrahlende Wirkung) aus, welches sich über die Hand des Arztes auf den Patienten überträgt. Dabei fand er heraus, dass er auch ohne Magnete, nur indem er seine Hände auf den Patienten richtete, heilte. Ihm war zu dem Zeitpunkt nicht klar, dass seine Suggestion (Einflüsterung) und der Trancezustand des Patienten den Heilungsprozess psychisch ausgelöst hatten. Der Arzt James Braid gab im Jahr 1841 dieser Therapiemethode den Namen „Hypnose“ und operierte als Erster mit hypnotischer Schmerzkontrolle. 

1884 führte der Augenarzt Carl Koller mit Hilfe von Kokain-Tropfen die Graue-Star-Operation erfolgreich am Auge durch. Damit gilt er in der Medizin als Wegbereiter der örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie).

Maßgeblich für die Weiterentwicklung der Schmerztherapie waren die Untersuchungen von Maximilian von Frei, die er um das Jahr 1900 durchführte. Er stellte fest, dass es unter der Haut Druckpunkte, Kältepunkte, Wärmepunkte und Schmerzpunkte gibt, die gut voneinander zu trennen sind. 

Entwicklung der Schmerzmedizin in der Neuzeit

Der französischer Chirurg Franzose René Leriche prägte 1937 als erster den Begriff „Schmerzkrankheit“  bei chronischen Schmerzzuständen - „douleur maladie“. Er machte sich durch Untersuchungen über Stumpfschmerzen bei Amputierten einen Namen.

In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden erstmals neurochirurgische Operationen durchgeführt um die Schmerzen auszuschalten. Beispielsweise die Durchtrennung von Anteilen des Rückenmarks oder die Betäubung einzelner Lendenwirbelsäulenabschnitte oder per Gewebezerstörung durch elektrischen Strom.

Im 2. Weltkrieg (im Jahr 1944) war der amerikanische Anästhesist Henry Beechers in der Nähe von Rom stationiert. Dort machte er für die Weiterentwicklung der Schmerztherapie eine bedeutende Entdeckung. Ihm war aufgefallen, dass stark verletzte Soldaten vergleichsweise weniger Morphin zur Schmerzreduzierung benötigten als Zivilpersonen mit ähnlichen Verletzungen in seinem Heimatkrankenhaus. Ihm fiel auch auf, dass Soldaten zur Schmerzbekämpfung manchmal Kochsalzlösung bekamen, wenn kein Morphin verfügbar war und dennoch einen schmerzstillenden Effekt verspürten. Damit wurde bestätigt, dass die Schwere der Verletzung nicht mit der Stärke der empfundenen Schmerzen in Zusammenhang stehen muss. Er konnte somit nicht nur den Placebo-Effekt beweisen, sondern auch, dass die persönliche Erfahrungen das Schmerzerleben mitbestimmen.

In Folge dieser Erfahrungen mit Kriegsverletzten eröffnete der amerikanische Anästhesist John Bonica im Jahr 1947 die erste interdisziplinäre Schmerzklinik, vergleichbar einer heutigen Schmerzambulanz. Er gilt als Begründer der ganzheitlichen und kombinierten Behandlungsprogramme bei chronischem Schmerz (multimodale Schmerztherapie), denn in seiner Klink kooperierten u.a. Anästhesisten, Orthopäden, Neuro-Chirurgen, Psychologen und Physiotherapeuten. Wissenschaftliche Anerkennung erhielt sein Behandlungskonzept erst später u.a. durch Forschungen des Psychologen Ronald Melzack und des Physiologe Patrick Wall. Sie veröffentlichten 1965 die „gate control theory“. Sie besagt, dass der Körper über ein eigenes Schmerzhemmsystem verfügt. Durch die zentrale Verarbeitung von Schmerzreizen im Gehirn konnte eine Mitwirkung auch von Gefühlen und Gedanken auf das Schmerzerleben nachgewiesen werden.

Der amerikanische Psychiater Jonathan Engel betrachtete den Schmerz als Folge psychisch-körperlichen Wechselwirkungen und entwickelte Ende der 1970er Jahre das „bio-psycho-soziales Modell“ vom Schmerz.

Der amerikanische Schmerzforscher Dennis Turk kam im Jahr 1983 zu dem Ergebnis, dass die Erwartungshaltung des Schmerzpatienten ein Gradmesser für die erlebte Schmerzstärke und deren Folge ist. Dabei spielt die Selbstwirksamkeit (Self-efficacy) eine große Rolle. Ein Verlust dieser Fähigkeit führt im ungünstigsten Fall zu einer überzogenen, dramatisierenden Wahrnehmung und damit zu einer Schmerzverstärkung. Die deutschen Neuro-Psychologen Herta Flor und Niels Birbaumer erklären zusammen mit Turk chronische Schmerzen der Skelettmuskulatur anhand des Modells der Wechselwirkung von Krankheitsneigung und Stress (Diathese-Stress-Modell). Sie bestätigten auch, dass bewusste, neue Verhaltenserfahrungen das Schmerzgedächtnis beeinflussen und zu einer Verringerung chronischer Schmerzen führen. Bestätig werden somit Forschungen, dass sich das Gehirn verändern kann, die sog. „Neuroplastizität“. Dies führte zu einer Behandlung chronischer Schmerzen mit verhaltens-medizinischem Schwerpunkt. 

Das Wesentliche der Therapie bei Rückenschmerz ist für den schwedischen Orthopäden Nachemson (1985) die Aufklärung (Edukation), die körperliche Aktivierung (Exercise) und die Ermutigung (Encouragement) des Patienten. Die US-Amerikaner Tom Mayer (Orthopäde) und der Psychologe Robert Gatchel entwickelten im Jahr 1988 einen auf sportmedizinischer Verhaltenstherapie mit aktivierenden Elementen und auf Lerntheorien basierendes Behandlungskonzept, welches unter dem Namen „Functional-Restoration-Ansatz“ bekannt wurde. Bei diesem Konzept steht die Wiederherstellung bio-psycho-sozialen Funktionsfähigkeiten des Patienten, trotz weiterbestehender Schmerzen, im Vordergrund. 

Neue Ansätze (Hayes 2004 / Dahl 2005), wie die „Akzeptanz- und Commitment-Therapie“ (ACT) legen das Schwergewicht auf eine flexible Anpassung an den Schmerz. Der ACT-Ansatz betont, man sollte die Schmerzen akzeptieren („acceptance“) und die Aufmerksamkeit von den Schmerzen weg auf eigene Ziele und persönlich wichtige Aktivitäten zu lenken, aus denen dann konkrete Handlungsabsichten („commitments“) abgeleitet werden.

Schmerzbehandlung in Deutschland

Der Beginn der Schmerzforschung und Schmerztherapie in Deutschland ging vom Fach der Anästhesiologie und vom Team um Rudolf Frey aus. Frey erhielt den erstmalig in Deutschland eingerichteten Lehrstuhl für Anästhesiologie. Den eigentlichen Anfang der systematischen Auseinandersetzung mit schmerzdiagnostischen und -therapeutischen Aspekten beziehen viele auf die Antrittsvorlesung von Frey 1961 mit dem Thema "Neue Wege der Schmerztherapie". Auf seine Initiative hin wurde 1971 die erste Schmerzabteilung in Deutschland an der Universitätsklinik Mainz eingerichtet. Dabei bedienen sich Frey und seine Mitarbeiter Hugo A. Baar und Hans-Ulrich Gerbershagen einer Behandlungsmethode, die den Medizinern seit Jahrzehnten bekannt war, aber bis dahin nur in drei Spezialkliniken in der Welt praktiziert wurde: Mit Hilfe von Alkohol- oder ähnlichen Narkose-Injektionen wurde der schmerzleitende Nervenstrang am Rückenmark vorübergehend betäubt oder abgetötet. Gerbershagen wurde dann 1981 Leiter der ersten Schmerzklinik in Deutschland, dem heutigen „DRK-Schmerzzentrum“ in Mainz. 

Im Jahr 1975 wurde die „Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes“ als Ableger der Internationalen Schmerzgesellschaft, die heutige „Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.“ gegründet. Ihr folgte 1984 die „Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin“. 

Im Jahr 1989 erhielt Jan Hildebrandt in Göttingen die erste Professur für Schmerzheilkunde (Algesiologie) in Deutschland. Durch Erfahrungen aus Aufenthalten in den USA entwickelte er gemeinsam mit der Schmerzpsychologin Carmen Franz ein neues Konzept für die Behandlung von chronischen Rückenschmerzen, das als „Göttinger Rücken Intensiv Programm“ (GRIP) große Beachtung gefunden hat und in einem tagesklinischem Konzept angeboten wird.

Im Jahr 1996 wurde in Deutschland die Weiterbildung für Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerztherapie“ eingeführt. Ebenso können psychologische und medizinische Psychotherapeuten den Zusatztitel „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ erwerben und Physiotherapeuten das Zertifikat „spezieller physiotherapeutischer Schmerztherapeut“. Pflegende und medizinische Fachangestellte aus Anästhesie und Intensivpflege, im Altenpflegebereich, in Hospizeinrichtungen können sich zum „Algesiologischen Fachassistenten“ weiterbilden.

Autorinnen: Friederike Keifel und Claudia Winkelmann, Hans-Günter Nobis