Medikamentöse Schmerzbehandlung

Ein wichtiger und wertvoller Baustein in der Schmerzbehandlung sind Medikamente.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat vor etwa 20 Jahren die Schmerzmedikamente, entsprechend der Wirkstärke, in drei unterschiedliche Gruppen eingeteilt. Diese Einteilung wurde ursprünglich entwickelt, um die Behandlung von Tumorschmerzen zu verbessern und gilt bis heute. Dieses Stufenschema der Behandlung von Tumorschmerzen kann nicht direkt auf alle anderen lang anhaltenden Schmerzen übertragen werden. Bei der Einnahme von Schmerzmitteln sollte immer darauf geachtet werden, dass ein gutes Verhältnis zwischen dem Nutzen einer Schmerzlinderung und möglichen Risiken besteht.

1. Gruppe: Medikamente gegen leichte Schmerzen

Hier finden sich verschiedene Wirkstoffe mit unterschiedlichen Ansatzpunkten in der Schmerzbekämpfung. Der Schmerz wird in dieser Gruppe vornehmlich am Ort des Entstehens bekämpft, indem die Ausbildung oder Wirkung von körpereigenen Botenstoffen für die Wahrnehmung Schmerz vermindert wird. Die Hauptgruppe sind die sogenannten „Rheumamittel“, genauer die „nicht kortisonhaltigen Medikamente gegen Schmerzen des Bewegungsapparates“ (nicht-steroidale Antirheumatika, abgekürzt NSAR). Diese Medikamente wirken nicht nur schmerzstillend, sondern auch entzündungshemmend. Daher eignen sie sich besonders gut bei Arthroseschmerzen oder anderen Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates, bei denen Entzündungen oft eine Rolle spielen. Die bekanntesten Vertreter dieser Gruppe sind Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac und Ibuprofen. Obwohl diese Medikamentengruppe sehr effektiv ist, kann ein längerer Gebrauch auch erhebliche Nebenwirkungen zur Folge haben. Die schwerwiegendste Nebenwirkung ist die Entzündung und Blutung der Schleimhaut von Magen und Darm. Diese sehr ernste Komplikation kann auch schmerzlos verlaufen und dann unbemerkt vom Patienten durch einen möglichen Blutverlust bedrohliche Ausmaße annehmen. Aber auch Schädigungen der Nieren sind bei längerem Gebrauch möglich und können zum unwiederbringlichen Ausfall der Nierenfunktion führen. Die neueren Weiterentwicklungen dieser Medikamente werden auch als Coxibe oder COX-2-Hemmer bezeichnet und sind deutlich magenverträglicher. Allerdings kann es auch hier bei empfindlichen Patienten und längerer Einnahme zu Blutungen in Magen und Darm kommen. Alle zuletzt genannten Schmerzmittel (NSAR und Coxibe) haben bei längerer Einnahme (über 1 Jahr) ein erhöhtes Risiko, bei vorbelasteten Patienten einen Herzinfarkt oder Schlaganfall auszulösen. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atemwege (COPD) können diese Medikamente Anfälle von Luftnot durch Verengung der Atemwege auslösen. Aus der freien Verkäuflichkeit dieser Medikamente, auch in sogenannten „Mischpräparaten“, sollte nicht fälschlicherweise auf ihre Harmlosigkeit geschlossen werden.

Zwei weitere bekannte Medikamente gegen leichte Schmerzen sind Paracetamol und Metamizol/Novaminsulfon. Diese Substanzen wirken nicht nur auf den Schmerz, der vom Bewegungsapparat ausgeht, sondern auf alle Schmerzformen, z. B. auch gegen Bauchschmerzen. Sie zeigen jedoch keine Wirkung gegen entzündliche Schmerzen. Paracetamol ist das schwächste Medikament gegen Schmerzen. Eigentlich ist es ein Fiebersenker mit nur geringer Wirkung gegen Schmerzen. In höheren Dosen (ab ca. 4 Gramm täglich) kann es Leberschäden verursachen. Metamizol soll auch eine entspannende Wirkung auf die Muskulatur des Magen-Darm-Traktes haben und deshalb gut gegen krampfartige Bauchschmerzen helfen. Nebenwirkungen sind hier seltener. Bei längerem Gebrauch kann es zu sehr seltenen Blutbildveränderungen kommen mit einem Abfall der Anzahl der weißen Blutkörperchen. Deshalb sind regelmäßige Blutbildkontrollen bei langfristiger Einnahme erforderlich.

Obwohl alle Medikamente dieser Schmerzmittel-Gruppe ohne Rezept erhältlich sind, sollten sie nicht länger als maximal zwei Wochen eingenommen werden, ohne dies mit dem behandelnden Arzt zu besprechen.

2. Gruppe: Medikamente gegen mittelstarke Schmerzen

Die Medikamente gegen mittelstarke Schmerzen stammen von der Grundsubstanz Morphin ab und werden zusammen mit den stark wirksamen Mitteln der 3. Gruppe als Opioide bezeichnet. Opioide hemmen zentral in Rückenmark und Gehirn die Schmerzweiterleitung und -verarbeitung. Die wichtigsten mittelstark wirksamen Opioide in Deutschland sind die Wirkstoffe Tramadol und Tilidin. Durch die Wirkung der Substanzen auf das Gehirn kann es zu Nebenwirkungen wie Übelkeit (bis hin zum Erbrechen) und Müdigkeit kommen. Diese Nebenwirkungen sind in der Regel harmlos und verschwinden meist nach wenigen Tagen, wenn das Medikament regelmäßig weitergenommen wird. Als dauerhafte Nebenwirkung aller mittelstark wie auch stark wirksamen Opioide kann eine Verstopfung erwartet werden, so dass die vorbeugende Einnahme schonender Abführmittel für die Dauer der Opioidbehandlung von den meisten Experten empfohlen wird.
Es besteht bei längerfristiger – auch regelmäßiger – Einnahme die Gefahr der Gewöhnung mit Nachlassen der schmerzstillenden Wirkung. Bei Menschen mit einem früheren Drogenmissbrauch, einer Alkoholabhängigkeit oder anderen Risiken kann die Gefahr einer auch psychischen Abhängigkeit bestehen, die durch eine unregelmäßige Einnahme und Einnahme von Opioiden in Tropfenform begünstigt werden kann. Deshalb muss der Nutzen und Sinn einer Fortführung der Medikation in regelmäßigen Abständen ärztlich überprüft werden.

 

3. Gruppe: Medikamente gegen starke Schmerzen

Medikamente gegen starke Schmerzen stammen ebenfalls von der Grundsubstanz Morphin ab und werden als stark wirksame Opioide bezeichnet. Zu dieser Gruppe gehören die Wirkstoffe Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, Levomethadon und Tapentadol. Sie unterscheiden sich durch kleine chemische Veränderungen der Grundsubstanz in ihrer verstärkten Wirkung und den möglichen Nebenwirkungen. Übelkeit und Müdigkeit sind wie bei den leichten Opioiden bei regelmäßiger Einnahme meist innerhalb von ca. zwei Wochen verschwunden. Organschädigungen wie bei den Medikamenten der 1. Gruppe gegen leichte Schmerzen, zum Beispiel eine Schädigung von Niere, Leber oder Blutbildungsstörungen, sind bei den mittelstark bis stark wirksamen Morphinabkömmlingen nicht bekannt. In hohen Dosen können Opioide zu einer Beeinträchtigung der Atemtätigkeit führen. Bei Dosierungen, die normalerweise für eine Schmerzbehandlung verwendet werden, kann diese Nebenwirkung vernachlässigt werden und stellt kein Problem dar.

Während eine Kombination von mittelstarken (Gruppe 2) und starken Opioiden (Gruppe 3) keinen Nutzen bringt, kann die Kombination von Opioiden mit Schmerzmitteln der Gruppe 1 durchaus sinnvoll und hilfreich sein.

Medikamente gegen chronische Schmerzen

Auch bei lang anhaltenden Schmerzen, bei denen es sich nicht um Tumorschmerzen handelt, sind Medikamente ein wichtiger Teil der Therapie. Es muss aber ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Wirksamkeit der Schmerzmittel hier geringer ist als bei Tumorschmerzen und Medikamente allein einen chronischen Schmerz meist weder ausreichend noch anhaltend lindern können.
Für die Therapie chronischer Schmerzen spielt eine ständige Dämpfung der Schmerzintensität eine wichtige Rolle. Insofern sollen die Schmerzmittel als langsam den Wirkstoff freisetzende Retard-Tabletten regelmäßig (nach der Uhr) eingenommen werden, um so einen kontinuierlichen Medikamentenspiegel im Blut aufrechtzuerhalten. In selteneren Fällen, beispielsweise bei einer Schluckstörung, können Schmerzmittel auch mithilfe eines „Schmerzpflasters“ über die Haut in den Körper eingebracht werden. Die Einnahme von Medikamenten gegen chronische Schmerzen muss oft über längere Zeiträume, durchaus auch mehrere Monate, fortgesetzt werden. Nach spätestens einem halben Jahr sollte eine Überprüfung der Medikation durch einen erfahrenen Schmerzspezialisten erfolgen. Die unregelmäßige Einnahme eines Schmerzmittels „bei Bedarf“ kann die weitere Chronifizierung von Schmerzen fördern. Spritzen oder Infusionen sind in diesem Zusammenhang als schnell wirksame „Bedarfs-Schmerzmedikation“ zu werten und sollten nach genauer Abwägung nur in Einzelfällen eingesetzt werden.

Wegen der möglicherweise erheblichen Nebenwirkungen scheiden für die Therapie chronischer Schmerzen die gegen die Schmerzen des Bewegungsapparates besonders wirksamen Schmerzmittel der Gruppe 1 (NSAR und Coxibe) als Dauerbehandlung aus. Als Medikamente dieser Gruppe 1 werden für eine länger dauernde Behandlung nur Paracetamol oder Metamizol empfohlen. Da diese aber meist nicht ausreichend stark wirksam sind, werden für die langfristige medikamentöse Therapie chronischer Schmerzen meist die auch langfristig gut verträglichen Opioide eingesetzt, also mittelstark oder stark wirksame Morphinabkömmlinge. Sind Opioide im Verlauf einer Schmerzbehandlung nicht mehr erforderlich, sollen sie nicht schlagartig weggelassen, sondern schrittweise reduziert werden, um einer möglichen Entzugssymptomatik vorzubeugen. Müssen mittelstark oder stark wirksame Opioide eingenommen werden, sollte der Patient mit seinem behandelnden Arzt unbedingt über die Fahrtauglichkeit im Straßenverkehr sprechen. Normalerweise kann nach erneuter Vorstellung beim Arzt und einer unveränderten Opioiddosis nach 2-3 Wochen wieder selbstständig Auto gefahren werden.
Bei lang anhaltenden und belastenden Schmerzen soll eine medikamentöse Schmerzbehandlung immer zusammen mit weiteren Therapieverfahren erfolgen, beispielsweise einer Psychotherapie oder einer krankengymnastischen Übungsbehandlung.

Autor: Thomas Menge

 

Medikamente gegen Nervenschmerz

Bei neuropathischen Schmerzen können die Medikamente als Tabletten eingenommen werden (systemische oder orale Therapie) oder als medikamentenhaltige Pflaster auf die Haut aufgebracht werden (topische Therapie).
Eine topische Therapie ist nicht bei allen neuropathischen Schmerzformen möglich. Sie bietet sich besonders bei Schmerzkrankheiten an, die mit einer Überempfindlichkeit für Berührungs- oder Warm- und Kaltreize an der Hautoberfläche einhergehen, wie sie nach einer Gürtelrose oder nach Nervenverletzungen auftritt.

 

Welche Schmerzmedikamente gibt es?

In vielen verschiedenen Studien hat sich gezeigt, dass bei Nervenschmerzen auch Medikamente helfen können, die eigentlich zur Therapie anderer Erkrankungen entwickelt wurden, beispielsweise gegen epileptische Anfälle (sogenannte Antikonvulsiva) oder zur Behandlung von Depressionen (sogenannte Antidepressiva). Diese Medikamente, die in Tablettenform verabreicht werden, greifen in die Funktion der Nervenzellen ein und beeinflussen die Aktivität der Nervenzellen und der schmerzleitenden Nervenbahnen. Sie normalisieren die für neuropathische Schmerzen typischen Veränderungen und Störungen der Nervenfunktion. Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin und Pregabalin) werden daher bei neuropathischen Schmerzerkrankungen nicht gegen Depressionen und Anfälle, sondern gezielt zur Schmerzlinderung eingesetzt.

Auch die in ▶ Abschn. 5.1.1 beschriebenen sogenannten Opioide, zu denen z.B. Tramadol, Tilidin und auch das Morphin gehören, sind bei neuropathischen Schmerzsyndromen wirksame Medikamente. Stark wirksame Schmerzmittel fallen unter das Betäubungsmittelgesetz und werden nur mit besonderen Rezepten verordnet.
Für die topische Schmerztherapie, also für Medikamente, die in Pflasterform auf die Haut aufgebracht werden, gibt es derzeit zwei Wirkstoffe: Lidocain und Capsaicin. Lidocain wirkt auf bestimmte Strukturen auf der Nervenzelloberfläche, die bei neuropathischen Schmerzsyndromen in krankmachend hoher Zahl vorhanden sind. Capsaicin führt zu einer vorübergehenden Ausschaltung schmerzleitender Nervenfasern in den obersten Hautschichten.

 

Wie schnell wirken Schmerzmittel?

Es kann dauern. Denn das richtige Medikament bzw. die richtige Medikamentenkombination muss in vielen Fällen durch Erprobung verschiedener Medikamente gefunden werden. Daher müssen Patient und behandelnder Arzt bei der Therapie neuropathischer Schmerzen ein gewisses Maß an Geduld aufbringen. Nach etwa zwei bis vier Wochen kann die Wirksamkeit des Medikamentes oder der Medikamentenkombination beurteilt werden. Dieser Zeitraum sollte abgewartet werden, da im Rahmen der Schmerzerkrankung Anpassungsvorgänge in Gehirn und Rückenmark auftreten können, deren Rückumwandlung unter einer Schmerztherapie eine gewisse Zeit dauern kann.


Welches Ausmaß der Schmerzlinderung ist realistisch?

Eine völlige Schmerzfreiheit ist bei neuropathischen Schmerzen nur in wenigen Fällen erreichbar. Als realistisches Ziel der Schmerztherapie gilt eine Linderung der Schmerzen um 30-50%. Gute Ziele einer erfolgreichen Schmerztherapie sind über die Schmerzlinderung hinaus die Verbesserung der Schlafqualität und der Stimmung sowie die Erhaltung der sozialen Aktivität und Arbeitsfähigkeit bzw. deren Wiederherstellung.


Reicht ein Medikament zur Therapie aus?

In manchen Fällen reicht bei neuropathischen Schmerzen die Therapie mit einem einzigen Wirkstoff aus. In vielen Fällen ist allerdings eine Kombination mehrerer Medikamente in Tablettenform oder die Kombination von topischen Therapien im Bereich der Haut und einer Tabletteneinnahme erforderlich, um eine ausreichende Schmerzlinderung zu erzielen.


Autor: Ralf Baron