Physiotherapie bei Schmerz

Geschichte der Physiotherapie

Bereits 2700 v. Chr. wurde in China Massage zur Krankheitsvorbeugung und Steigerung des Wohlbefindens eingesetzt. Der griechische Arzt Hippokrates (460-377 v. Chr.) forderte, dass jeder Arzt die Massage beherrschen muss. Nicht nur Hippokrates auch Pfarrer Kneipp (1821-1897) wendete die Wassertherapie (Hydrotherapie) erfolgreich an. 

Die erste Massageschule wurde in Berlin im Jahr 1882 von dem russischen Arzt Zabludowski gegründet. Als Vater der heutigen Krankengymnastik gilt der schwedische Gymnastiklehrer Ling (1776-1839). Er war einer der ersten, der aktive Bewegung als Heilmittel nutzte. Der schwedische Arzt und Physiotherapeut Zander (1835–1920) entwickelte Apparate zur krankengymnastischen Behandlung (auch bekannt als Zander-Apparate), so dass Patienten nicht mehr von so genannten Heilgymnasten abhängig waren. Der Chirurg, Orthopäde und Krankengymnast Hoffa (1859-1907) integrierte Heilgymnastik und Massage in die orthopädische Medizin, was zu deren schulmedizinischer Anerkennung führte. Im Jahr 1994 wurde mit dem neuen Berufsgesetz die Berufsbezeichnung Krankengymnast durch Physiotherapeut ersetzt. Die Weiterbildung zum speziellen Schmerzphysiotherapeuten wird seit dem Jahr 2014 angeboten.

Wirkungsweise der Physiotherapie bei Schmerz

Physiotherapie wird häufig auch als Krankengymnastik oder Physikalische Therapie bezeichnet. Dabei nutzt sie ausgewählte physikalische Reize bzw. Kräfte zu Heilzwecken (s. Abb. 1). Ansatzpunkt der physikalischen Kräfte ist jeweils die Hautoberfläche. Durch gezielte Techniken (z. B. Übungen, Griffe) wird so auf Muskulatur, Sehnen, Faszien, Bindegewebe und Knochenhaut eingewirkt, dass beispielsweise Gelenkfunktionen oder Knochenstrukturen beeinflusst werden. 

Wissenschaftliche Untersuchungen belegen, dass physiotherapeutische Verfahren sehr erfolgreich sowohl bei der Behandlung von akuten als auch chronischen Schmerzen sind. Hintergrund ist, dass der Körper z. B. bei sportlicher Betätigung, Stoffe produziert, die u.a. auch den Schmerz lindern können. Zudem lernt das Gehirn, dass Bewegung durchaus unter Schmerzen möglich ist. Dazu ist es wichtig, die Belastung schrittweise zu erhöhen. 

Abb. 1: In der Physiotherapie genutzte physikalische Reize. ©: C. Winkelmann.

Ziele der Physiotherapie

Wesentliches Ziel der Physiotherapie ist es, gemeinsam mit dem Patienten und möglichst unter Einbeziehung von Familie, Angehörigen und Umfelds (z. B. Arbeitsplatz), Bewegung und somit die Teilnahme am aktiven Leben zu fördern. 

Physiotherapeuten unterstützen daher 

  • das Erlernen eines neuen Bewegungsverhaltens (z. B. besserer Einsatz der Schulter beim Griff nach oben, um eine Tasse aus dem Schrank zu nehmen).
  • das Steigern körperlicher Aktivitäten (z. B. Gehstrecken vergrößern, Aktivitäten im Haushalt).
  • die Verminderung von Bewegungsangst (z. B. durch schrittweise Ausweitung von Bewegungsprogrammen oder Hilfestellung beim Üben der angstbesetzten Aktivitäten).
  • das Durchführen einer aktiven Bewältigungsstrategie (z. B. durch Information und Beratung). Dazu gehört die Einbeziehung nahestehender Personen, um diese aktiv am Therapieprozess zu beteiligen.

Therapieverfahren gemäß Heilmittelrichtlinie

Verordnung

Im ambulanten Bereich bildet für Ärzte, Physiotherapeuten und gesetzlich versicherte Patienten die Heilmittelrichtlinie den Rahmen. Die Heilmittelverordnung (ehemals Physiotherapie-Rezept) wird vom Arzt ausgestellt. Die Kommunikation zwischen Arzt, Patient und Physiotherapeut ist wesentlich, um zielgerichtet miteinander zu arbeiten. Bei Unklarheiten sollten sich Patienten an ihre gesetzliche Krankenversicherung wenden. Die Krankenversicherungen geben zudem Auskunft, welche Physiotherapiepraxis für diese speziell verordneten Behandlungsverfahren überhaupt qualifiziert ist.

Im ersten Termin mit dem Patienten erhebt der Physiotherapeut einen Befund (z. B. Muskelfunktionstest, Beweglichkeitstest, Krafttest, Koordinationstest, Befragung mittels Fragebogen). Darauf aufbauend erfolgt die Behandlung. Befund und Physiotherapiemaßnahmen wechseln sich ständig ab. So kann das Erreichen des gemeinsam vereinbarten Ziels überprüft und eventuell in Rücksprache mit dem verordnenden Arzt eine Anpassung oder Verlängerung der Physiotherapie notwendig werden.

Im Folgenden werden ausgewählte Verfahren vorgestellt, die eine Schmerzreduzierung bewirken können.

Gerätetraining

Das Gerätetraining wird bei Gesunden vorbeugend und bei Patienten heilend eingesetzt. Spezielle Trainingsgeräte werden dazu genutzt, die Ausdauer und Koordination zu verbessern sowie die Muskelkraft zu erhöhen. Das Ziel ist eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität bei Schmerz sowie die Steigerung von Muskelmasse und Muskelkraft u. a. mit gelenkschützender Funktion. 

Massage

Die klassische Massage kombiniert verschiedene Massagegriffe miteinander. Ziel ist es, neben der für Patienten mit Schmerzen wesentlichen Fähigkeit zur Entspannung, erhöhte Gewebswiderstände in Muskulatur und Haut herabzusetzen und die Durchblutung zu fördern. Als passive Maßnahme wird Massage eher ergänzend eingesetzt. Die Verbesserung der Gewebsspannung kann zu einer Verringerung der Schmerzen führen. Häufig werden erst hierdurch Aktivität und Selbständigkeit im Alltag möglich. 

Die Bindegewebsmassage gehört zur Gruppe der Reflexzonentherapie. Demnach spiegeln sich Organstörungen beim Menschen in den dazugehörigen Gewebezonen wider. In diesen Gewebezonen bilden sich sicht- und tastbare Veränderungen in Form von Einziehungen, Verhärtungen, verminderter Elastizität und Quellungen. Die Gewebezonen können schmerzhaft auf Berührung reagieren. Die Bindegewebsmassage wird in den Haut- und Faszienschichten durchgeführt. Für Patienten ist es bedeutsam zu wissen, dass hierbei ein therapeutisch gewollter Schmerz („schneidend“) ausgelöst wird.

Bei Lymphabflussstörung kann mit Manueller Lymphdrainage (bestimmte Grifftechniken und fein dosierter Druck über Lymphgefäßen) Gewebsflüssigkeit ab- und weitergeführt werden. Neben der entstauenden Wirkung ist eine Schmerzdämpfung möglich. Um die Wirkung zu erhöhen, ist es wichtig, dass Patienten im Anschluss an die Behandlung einen Kompressionsstrumpf anziehen oder bandagiert werden. 

Manuelle Therapie

Es handelt sich hierbei um spezifische Gelenktechniken, die zum Auffinden und Behandeln von Funktionsstörungen (Dysfunktionen, wie Schmerz, Hypo- oder Hypermobilität und Weichteilaffektionen) am Bewegungssystem (Gelenke, Muskulatur, Bindewebe und Wirbelsäule) angewendet werden. Ziel ist der Erhalt oder die Wiederherstellung normaler Gelenkfunktion und damit verbundener Gewebe. Der Physiotherapeut wird dem Patienten im Rahmen der Manuellen Therapie geeignete Übungen zur Selbstmobilisation zeigen.

Thermotherapie

Die Thermotherapie wird als passives Verfahren in der Regel regelmäßig ergänzend z. B. zum Gerätetraining verordnet. Ziele der Wärmetherapie sind ein verbesserter Stoffaustausch im Gewebe, Verbesserung der Muskelspannung (Muskeltonus), psychische Entspannung und gerade für Patienten mit Schmerz verbessertes Schlafverhalten. Die Fangopackung bewirkt eine sehr intensive Wärmewirkung. Die Heiße Rolle dagegen erlaubt eine abstufbare Dosierung von milder bis heißer Temperatur und somit eine Anpassung an unterschiedliche Konditionen der Patienten. 

Die Kältetherapie bewirkt eine verminderte Schmerzwahrnehmung. Sie entzieht dem Körper Wärme und verringert die Schwellung. Als Spätreaktion werden die Gefäße weitgestellt und es kommt zu einer besseren Durchblutung.

Elektrotherapie 

Bei der Elektrotherapie werden spezielle Stromformen zur gezielten Erwärmung des Gewebes genutzt, um z. B. Schmerzen zu reduzieren, Nerven zu reizen, Gewebeschwellungen abzubauen oder Muskulatur zu aktivieren. Die Wirkung des Stroms ist abhängig von der Stromdichte. Die Dosierung erfolgt nach der individuellen Verträglichkeit. Um den Strom auf den Patienten zu übertragen, werden Elektroden direkt auf der Haut angebracht. Zudem ist es möglich, Wasser als Leitmedium zu nutzen (z. B. bei Stangerbad). Elektrotherapie wird mit ihren diversen passiven Methoden in der Regel ergänzend verordnet.

Die Reizstromtherapie dient der Schmerzbehandlung, der Durchblutungsförderung und der Kräftigung der Muskulatur. Zu unterscheiden sind unter anderem die Ultrareizstrom-Therapie nach Träbert, die auch als Reizstrommassage bekannt ist und abschwellende Wirkung hat, sowie der Einsatz von Reizstrom zur Behandlung geschwächter Muskulatur nach Nervenschädigung als Elektrogymnastik. Das TENS-Verfahren (Transcutane elektrische Nervenstimulation=) wird insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen angewandt. Ziel ist es, Nervenzellen im Rückenmark so anzuregen, dass sie die körpereigene Schmerzhemmung beeinflussen und so die Fortleitung des Schmerzes zu verhindern („Schmerztor schließen“). Für die Eigenbehandlung zu Hause mit TENS und/oder Muskelstimulation (EMS) stehen Patienten über ihre gesetzliche Krankenversicherung, nach Verordnung durch den Arzt und Anleitung durch den Physiotherapeuten batteriebetriebene Kleingeräte zur Verfügung. Mit der Iontophorese können Medikamente in den Körper gebracht werden. Dazu wird unter einer Elektrode die Salbe oder das Gel aufgetragen, wodurch die Ionen in Richtung der Gegenelektrode fließen. Das Stangerbad ist auch als hydroelektrisches Voll- oder Teilbad bekannt. In einer speziellen Wanne werden Metallplatten als Elektroden angebracht. Ebenso wird der Stromfluss kopfwärts (anregend) oder fußwärts (beruhigend, ausleitend) eingestellt. Das Vier-Zellenbad folgt dem gleichen Prinzip. Hier werden Unterarme und/oder Unterschenkel in kleinere Wannen getaucht. 

Bei folgenden Erkrankungen oder Befunden wird von Elektrotherapie abgeraten

  • Metalle im Körper des Patienten (zum Beispiel Gelenkprothesen),
  • Akute Entzündungen,
  • Blutgerinnsel (Thrombose),
  • Offene Hautstellen,
  • Schwere Durchblutungsstörungen der Arterien (Arteriosklerose),
  • Herzrhythmusstörungen oder vorhandener Herzschrittmacher,
  • Bösartige Tumorerkrankungen,
  • Fieberhafte Krankheitsprozesse,
  • Erhöhte Blutungsneigung.

Physiotherapie außerhalb der Heilmittelrichtlinie 

Faszientraining

Faszien sind zähe Bindegewebshäute, die Organe, Muskeln und Muskelgruppen umhüllen. Dadurch schützen sie die inneren Organe, Gelenke und Muskeln vor äußeren Krafteinwirkungen und eindringenden Fremdkörper. Zusätzlich verbinden sie verschiedene Körperstrukturen miteinander. Bedingt durch einseitige oder übermäßige Belastungen beim Sport, Arbeit oder im Alltag erhöht sich die Spannung in der Faszie, d.h., die Faszie wird fest (kontrakt). Als Folge wird der Muskel in seiner Funktion eingeschränkt und das Bewegungsausmaß des betroffenen Gelenkes verringert sich. Alle Körperfaszien sind direkt oder indirekt miteinander verbunden, somit kann sich eine erhöhte myofasziale Spannung auch auf einen anderen Körperbereich auswirken. Die Faszie im Lendenbereich (Fascia thoracolumbalis) kann beispielsweise ein möglicher Schmerzbereich bei chronischen Rückenschmerzen sein und zu Schmerzausstrahlungen ins Bein führen. 

Das Faszientraining setzt sich aus vier Prinzipien zusammen

  1. Dehnen (Dehnübungen), verbessert die mechanischen Eigenschaften der Faszie,
  2. Federn (Hüpfen, Schwingen), erhöht die elastische Speicherkapazität,
  3. Spüren (Körperwahrnehmung schulen), regt den Bewegungssinn und die Tiefensensibilität an,
  4. Beleben (Selbstmassage mit Tennis-Gummi- oder Faszienbälle oder Rollen), regeneriert das Gewebe durch Flüssigkeitsaustausch.

Triggerpunktmassage

Triggerpunkte sind umschriebene Bereiche innerhalb eines Muskels. Sie lassen sich als derbe 1 – 3 cm große Knoten tasten. Von diesen Verhärtungen aus können auf Druck, die dem Patienten bekannten Schmerzen (Symptome) ausgelöst werden (to trigger = auslösen). Jedem Triggerpunkt ist ein bestimmter Körperabschnitt zugeordnet. Die Schmerzausstrahlung wird nicht immer nur als Muskelschmerz wahrgenommen, sondern beispielsweise als Zahnschmerz, Sehstörungen, Schwindel, Koordinationsstörungen, Übelkeit. 

Tapen

Taping ist eine relativ junge Methode. In Deutschland wurde durch die auffällig bunten Klebestreifen auf Fußballerwaden vor allem das Kinesio-Taping® bekannt. Dabei handelt es sich um ein elastisches weiches Tape (Softtape), das aus zwei Schichten besteht. Außen befindet sich Baumwolle und innen ist es mit einem Acrylkleber beschichtet. Durch die Dehnfähigkeit des Tapes werden die normalen (physiologischen) Bewegungen des Gelenkes erhalten und die Durchblutung der kleinsten Blutgefäße (Mikrozirkulation) gefördert. 

Als Hauptanlagen des Tapes gelten

  • Muskelanlagen: zur Schmerzlinderung, Tonusregulierung, verbessern der Belastbarkeit,
  • Ligamenttechniken: zum Entlasten der Bänder, 
  • Faszientechniken: zum Lösen von Verklebungen der Gewebe (Adhäsionen), 
  • Korrekturanlagen: z. B. bei Fehlstellung der Kniescheibe (Patella),
  • Lymphanlagen: bei Störungen des Lymphabflusses. 

Was können Patienten selbst tun?

Bei Schmerz können beispielsweise in der häuslichen Umgebung bestimmte Verfahren selbst und damit auch unabhängig von Öffnungszeiten der Praxen durchgeführt werden. Eine Auswahl wird im Folgenden jeweils mit dem Wirkprinzip (Reiz) vorgestellt. Es ist sinnvoll, sich hierzu mit dem Physiotherapeuten abzustimmen. Zudem kann ein Tagebuch die Motivation und den Erfolg unterstützen.

Gymnastik & Sport

Physiotherapie basiert auf wiederholten Reizen (sog. Reiz-Serien-Therapie) und benötigt daher Zeit, insbesondere bei Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden. Diese Patienten haben meist eine lange Geschichte von Therapieversuchen hinter sich, sind häufig verunsichert und haben sogar teilweise Angst, sich zu bewegen. Dabei überwiegen die Vorteile durch Bewegung gegenüber den Nachteilen. Das Robert Koch Institut empfiehlt in Anlehnung an die Weltgesundheitsorganisation (WHO), sich mäßig 5 x wöchentlich und mindestens 30 Minuten körperlich anzustrengen (Ausdaueraktivitäten und Muskelkräftigung) oder sich 2,5 Stunden in der Woche körperlich zu aktivieren.

Bewegungen mit und ohne Geräte sowie auch im Bewegungsbad können günstig auf Muskulatur, Knochen, Ernährung der Gelenke, Durchblutung, Atmung, Puls und Blutdruck wirken. Der Auftrieb des Wassers kann durch die Entlastung der Gelenke, veränderte Druckverhältnisse und die den Körper komplett umgebende Wassertemperatur schmerzarme bis -freie Bewegungen erlauben (s. Abb. 2).

Abb. 2 Auftrieb des Wassers mit Einsatz von Auftriebskörpern. ©: F. Keifel

Bei Einsatz des großen Therapieballs werden durch das ständige Ausbalancieren, um sein Wegrollen zu verhindern, die kleinen Rückenmuskeln direkt an der Wirbelsäule trainiert, die bei Rückenschmerzen eine besondere Rolle spielen (s. Abb. 3).

Abb. 3: Übung mit dem Therapieball. ©: C. Winkelmann.

Für Kraft- und Ausdauertraining sind Gummibänder, deren Farbe die Stärke anzeigt, und Kleinhanteln geeignet. Aber auch mit Wasser gefüllte Flaschen, mit Kies oder Sand gefüllte Beutel oder entsprechend schwere Bücher erfüllen diesen Zweck.

Massage

Mechanische Reize, die mit und ohne Geräte oder Lotion erzeugt werden, erhöhen die örtliche Blutzufuhr und Stickstoffausscheidung (z. B. an der Hand), lösen schmerzerhaltende Verklebungen und Stauungen, regen die Blut- und Lymphzirkulation sowie Wahrnehmung und den Tastsinn an.

Handelsübliche Zutaten für das Materialbad (s. Abb. 4) können Linsen, Erbsen oder Mohn sein. Diese werden in einen Behälter gefüllt und die Hand, der Arm oder Fuß darin bewegt. Zum Trainieren des aktiven Tastsinnes der Finger können Münzen oder andere kleine Gegenstände auf dem Behälterboden ertastet werden. Die Lagerung des Materials im Kühlschrank vor der Anwendung kann durch den Kältereiz zusätzlich positive Wirkung auf die Blut- und Lymphgefäße haben. 

Abb. 4 Materialbad. © C. Winkelmann

Schmerzreduzierende Wirkung kann ebenfalls die kreisförmige Massage mit Bürsten unterschiedlicher Härte, Handtüchern, Pinseln oder im Handel erhältlichen Igelbällen haben (s. Abb. 5). Es ist nicht zwingend nötig, zusätzlich Lotion zu verwenden. Eine Ausnahme ist der Einsatz von Ringelblumensalbe bei Narben.

Abb. 5 Ausstattung zur Selbstmassage © C. Winkelmann

Wasseranwendung

Die Kombination aus Temperaturreiz und mechanischem Reiz trifft auf zahlreiche feine Nervenendigungen in der Haut und wirkt von dort anregend oder beruhigend auf den ganzen Körper, was zu einer Schmerzreduzierung führen kann. Es gibt Kaltwasseranwendungen bis 15 Grad, wodurch sich zunächst die obersten Hautgefäße verengen. Nach kurzer Zeit aber erweitern sie sich. Diese Reaktion wird als angenehm warm empfunden. 

Der Körper muss vor jeder Kaltanwendung warm sein.
Immer an einem dem Herzen am weitesten entfernten Punkt beginnen.

Bei der Warmwasser-Anwendung mit Temperaturen von 35 bis 42 °C werden zunächst die Hautgefäße erweitert – auch die tieferliegenden Arterien. Das Blut wird aus dem Körperinneren nach außen transportiert.

Nach dem Essen sammelt sich reichlich Blut in den Verdauungsorganen. Daher soll direkt nach der Mahlzeit kein Bad genommen werden.

Zu den häuslichen Wasseranwendungen gehören Wechselgüsse mit kaltem und warmem Wasser, die mit einem Badeschlauch ohne Brause, Wasserhahn oder Gartenschlauch durchgeführt werden können (s. Abb. 6).

Abb. 6 Kneippscher Guss. ©: F. Keifel.

Auch Bäder können mit kaltem oder warmem Wasser im Wechsel, an- oder absteigend selbst durchgeführt werden. Hierzu zählt das Wassertreten im Storchengang bei einer Wassertiefe von 20 bis 30 cm mit ableitender und erfrischender Wirkung. Ein warmes Fußbad dient zur besseren Erwärmung des Körpers und beruhigt das Nervensystem. Armbäder mit Kohlensäure wirken abschwellend. Ein warmes und kontinuierlich mit der Temperatur ansteigendes Sitz- und Vollbad entlastet Kreislauf und Herz, senkt den Blutdruck, steigert die Durchblutung des Kopfes, was u. a. bei Kopfschmerzen geeignet ist. Badezusätze verstärken die Wirkung der Bäder.

Ebenfalls zur Wasseranwendung zählen Packungen und Kompressen, die kalt oder warm zu Hause eingesetzt werden können. Wichtig ist, dass die Temperatur während der Anwendung gehalten wird. Daher ist es vorteilhaft, beispielsweise mehrere Kompressen im Kühlschrank zu lagern und im Wechsel aufzulegen. 

Um Verletzungen der Haut durch Kälte oder Hitze zu vermeiden, sind die Angaben auf der Verpackung zwingend zu berücksichtigen. Immer ein Tuch zwischen Haut und Packung/ Kompresse legen.

 Autorinnen: Claudia Winkelmann, Friederike Keifel