Kopfschmerzen

Wenn Kopfschmerzen ein (Warn-)Symptom einer anderen Erkrankung (z.B. einer Infektion) sind, spricht man von sekundären Kopfschmerzen. Um die korrekte Diagnose stellen zu können erfragt der Arzt die Art der Kopfschmerzen (Lokalisation, Intensität, Dauer, Begleitsymptome etc.) und entscheidet, ob weiterführende Untersuchungen erforderlich sind.
Bei den vielfältigen Therapieansätzen unterscheidet man zwischen der Akuttherapie, also der Behandlung, wenn der Schmerz da ist und vorbeugenden Maßnahmen (Prophylaxe), wenn der Schmerz zu häufig auftritt. Werden Schmerzmedikamente zu häufig eingenommen (an mehr als 10 Tagen im Monat), können sich Kopfschmerzen verschlimmern und chronifizieren. Man spricht dann von einem Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch.
Bei der Behandlung häufiger Kopfschmerzen haben deshalb nichtmedikamentöse Ansätze wie Entspannungsverfahren, Ausdauersport, Stressbewältigungstraining oder Biofeedback einen wichtigen Stellenwert.
Viele Kopfschmerzpatienten zeichnen sich z.B. dadurch aus, dass sie aufgrund eines hohen Leistungsanspruchs und Pflichtgefühls zur Überschreitung eigener Belastungsgrenzen neigen bzw. unter anhaltenden Belastungen und Anspannung stehen, was eine psychologische Mitbehandlung nahe legt.
Ein Behandlungsprogramm, das medizinische, physiotherapeutische und psychologische Behandlungsansätze zusammenfasst, wird „multimodale Behandlung“ genannt und wird vor allem in spezialisierten Kopfschmerzeinrichtungen angeboten.

Kopfschmerzen sind häufig und normal, denn jeder Mensch erlebt in seinem Leben hin und wieder Kopfschmerzen, z.B. bei einem grippalen Infekt. Wenn Kopfschmerzen sehr häufig auftreten, werden sie zu einer Erkrankung, und dann sollte man sich auf jeden Fall bei einem Arzt (z.B. Hausarzt oder Neurologen) vorstellen. Dafür gibt es zwei Gründe: Zum einen kann Kopfschmerz ein ernstes Symptom (Zeichen) einer Erkrankung sein (sog. symptomatischer Kopfschmerz, denn der Schmerz ist nur ein Symptom einer anderen Erkrankung, z.B. einer Hirnblutung) und dann müssten weitere Untersuchungen (z.B. Computertomografie des Kopfes) erfolgen. Oder der Kopfschmerz ist selbst die Erkrankung (sog. primärer Kopfschmerz) und dann steht die Behandlung im Vordergrund. Die primären Kopfschmerzen (zu denen die Migräne gehört) sind sehr vielfältig, die aktuelle Klassifikation der internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) geht von über 240 verschiedenen Kopfschmerzarten aus.

Diagnostische Abklärung

Die Diagnose eines Kopfschmerzes orientiert sich fast ausschließlich an der Anamnese (Krankenbefragung). Daher sind die folgenden Angaben des Patienten wichtig:

  • Seit wann besteht der Kopfschmerz?
  • Wo sitzt der Kopfschmerz?
  • Wie lange dauert er?
  • Wie häufig tritt er auf?
  • Welchen Charakter hat der Kopfschmerz: dumpf-drückend, stechend oder pulsierend?
  • Welche Symptome treten begleitend mit dem Schmerz auf: Lichtempfindlichkeit, tränende Augen, Sehstörungen, Übelkeit etc.?
  • Welche Medikamente werden eingenommen?
  • Leidet in der Familie jemand an Kopfschmerzen?


Darüber hinaus kann das Führen eines Kopfschmerzkalenders die Diagnosestellung erleichtern.
 

WebTipp:
Kopfschmerztagebuch der deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V.

http://www.dmkg.de/patienten/dmkg-kopfschmerzkalender.html


Anhand dieser Anamnese und den Ergebnissen der neurologischen Untersuchung kann der Arzt entscheiden, ob eine weiterführende Diagnostik sinnvoll und erforderlich ist und welche Behandlung
eingeleitet werden sollte.

Kopfschmerz-Krankheitsbilder

Die häufigsten Kopfschmerzarten sind:

  • Migräne,
  • Spannungskopfschmerz,
  • die Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzen (z.B. Cluster-Kopfschmerz), welche den Gefühlsnerv des Gesichts, den Nervus trigeminus, betreffen und beispielsweise mit Tränen, Naselaufen und Pupillenstörungen einhergehen, und
  • stechende Kopfschmerzen unbekannter Ursache (sog. idiopathische stechende Kopfschmerzen).

Sie unterscheiden sich in Lokalisation, Art, Häufigkeit und Dauer sowie dem Auftreten von Begleitsymptomen. Wichtig ist, dass alle Kopfschmerzarten durch zu häufige Einnahme eines Schmerzmittels (mehr als zehn Tage pro Monat) schlimmer oder häufiger werden können. Spätestens dann muss ein Arzt aufgesucht werden.

Was passiert bei einer Kopfschmerzattacke?

Das Gehirn selbst ist vollkommen schmerzfrei. Nur die Hirnhäute und die darin verlaufenden Gefäße werden von einem Nerv, dem Nervus trigeminus, versorgt und sind somit in der Lage, Schmerzempfindungen hervorzurufen. Wie der Schmerz genau entsteht und vor allem wo der „Motor“ steckt, der darüber entscheidet, wann der Kopfschmerz beginnt oder endet, ist für die meisten Kopfschmerzformen noch nicht erforscht. Bei der Migräne weiß man aufgrund der intensiven Forschung in den letzten 20 Jahren am meisten über diese Zusammenhänge. Man nimmt an, dass es im Hirnstamm, der Verbindung zwischen Rückenmark und Großhirn, definierte Regionen gibt, die während einer Migräneattacke aktiviert werden. Durch Weiterleitung von Impulsen aus diesen Regionen kommt es zur Erregung von Fasern des vegetativen Nervensystems und zu einer Erweiterung von Blutgefäßen im Bereich der Hirnhäute. Diese Gefäßerweiterung kann mit einer vermehrten Durchlässigkeit der Gefäßwände einhergehen, sodass entzündungsfördernde Stoffe aus den Gefäßen in das umliegende Gewebe übertreten können. Die auf diese Weise ausgelöste Entzündung ruft eine Aktivierung des Trigeminus-Nervs hervor, dessen Fasern auch in den Wänden dieser Blutgefäße verlaufen. Über mehrere Zwischenstationen sendet der Trigeminus-Nerv daraufhin Schmerzimpulse zur Hirnrinde, wodurch die Schmerzen letztlich wahrgenommen werden. Während man früher davon ausging, dass die Gefäßerweiterung Ursache der Kopfschmerzen ist, vermutet man heute, dass die hieraus resultierende Entzündungsreaktion den Kopfschmerz bedingt.

Es kann vorkommen, dass den Migränekopfschmerzen auch andere nicht-schmerzhafte Störungen der Gehirnfunktion vorausgehen, beispielsweise flimmernde Sehstörungen, Gefühlsstörungen oder flüchtige Lähmungserscheinungen. Diese neurologischen Symptome, die bei 30% der Migränepatienten unmittelbar vor dem Kopfschmerz auftreten, werden auch als Aura bezeichnet. Es scheint so zu sein, dass auch hier Blutgefäße des Gehirns eine Rolle spielen. Diese Gefäße können sich vor dem Auftreten der Migränekopfschmerzen erst einmal zusammenziehen und hierdurch eine geringe Minderdurchblutung im Gehirn bewirken, die sich mit einer ungefähren Geschwindigkeit von 2–3 mm/min über das Gehirn ausbreitet. Das erklärt auch, warum sich z.B. Lähmungen oder Gefühlsstörungen langsam entwickeln und nicht wie beim Schlaganfall von jetzt auf gleich vorhanden sind. Weil die Gefäße in diesem Stadium der Migräneattacke ohnehin schon eng sind, sollten in dieser Zeit keine Triptane (spezifischer Wirkstoff gegen Migränekopfschmerz) eingenommen werden, weil diese auch zu einer Gefäßverengung führen. Nach Abklingen der Aurasymptomatik ist der Einsatz der Triptane (bei Beachtung der Gegenanzeigen) unbedenklich.

Quelle: Gaul C. , Totzeck A., Nicpon A., Diener HC. Patientenratgeber Kopfschmerzen und Migräne. ABW Wissenschaftsverlag, 2016

Kopfschmerztherapie

So vielfältig die Kopfschmerzarten sind, so vielfältig sind die Therapieansätze. Die gewählte Therapie hängt von der jeweiligen Kopfschmerzdiagnose ab. Allen Therapieansätzen gemein ist die Unterscheidung in eine Akuttherapie, also die Behandlung, wenn der Schmerz da ist, und eine prophylaktische (vorbeugende) Therapie, also eine Behandlung, die durchgeführt wird, wenn der Schmerz zu häufig auftritt. Zum Einsatz kommen neben Medikamenten auch verschiedene nicht-medikamentöse Ansätze, wie beispielsweise Muskelentspannungstraining, Biofeedback oder Stressbewältigungstraining. Die DMKG gibt regelmäßig Leitlinien heraus, die auf wissenschaftlichen Grundsätzen beruhen und der Wirksamkeit nach gewichtet sind. Auch diese Leitlinien sind im Netz frei erhältlich

WebTipp:
Unter  www.dmkg.de bietet die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft wichtige Informationen zu den einzelnen Kopfschmerzarten, Behandlungsempfehlungen und Hilfe bei der Suche nach spezialisierten Ärzten.

 Autor: Arne May

Kopfschmerz und Psyche

Die meisten Kopfschmerzformen und insbesondere die Migräne sind keine psychosomatischen Erkrankungen. Sie stehen aber durchaus in bio-psycho-sozialen Zusammenhängen. Daher lässt sich ihr Verlauf – wie bei vielen chronischen Erkrankungen – in vielen Fällen durch Aspekte der Lebensführung beeinflussen. Insbesondere bei Patienten mit stark chronifizierten Kopfschmerzen sollte daher mindestens ein auf Schmerz spezialisierter Psychotherapeut in das Behandlungskonzept einbezogen werden. Dieser kann – je nach Ausmaß der resultierenden Belastungen für die Lebensführung des Patienten – gemeinsam mit Arzt und Patient entscheiden, ob es ausreicht, in wenigen Gesprächen Verhaltensänderungen zu erarbeiten. Sind die Belastungen und möglichen psychosozialen Hintergründe schwer und vielschichtig, kann es notwendig sein, mehr Zeit zu investieren, beispielsweise im Rahmen einer tagesklinischen oder stationären Behandlung. In manchen Fällen kann es darüber hinaus sinnvoll sein, dass der Patient nach dem Aufenthalt in einer Klinik ambulant von einem spezialisierten Psychotherapeuten weiterbetreut wird.

„Psychogramme“

Die meisten Kopfschmerzformen stehen in bio-psycho-sozialen Zusammenhängen. Daraus ergeben sich bestimmte „Psychogramme“ von Kopfschmerzpatienten:

  • Migräne- und Spannungskopfschmerz-Patienten unterscheiden sich psychologisch, was sich mit dem Charakter der Schmerzen in Zusammenhang bringen lässt. Migräneschmerzen sind attackenartig und sehr stark; der lang anhaltende Schmerz ist eher die Ausnahme. Daher haben Betroffene Angst vor der nächsten Attacke und dem damit verbundenen Ausfall wichtiger Alltagsfunktionen. Sie versuchen beispielsweise, den Arbeitsausfall in der migränefreien Zeit wieder hereinzuholen, werden überaktiv und übersteuern. Dieses Verhalten begünstigt die nächste Attacke.


Quelle: Fritsche G. & Gaul C.. Multimodale Schmerztherapie bei chronischen Kopfschmerzen. Thieme Verlag, 2013
  • Spannungskopfschmerzen sind dagegen eher andauernd oder häufig wiederkehrend. Das kann Patienten zermürben. Sie ziehen sich immer mehr vom Leben zurück und können nach und nach depressiv werden.

Die Einbeziehung eines Psychologen ist beispielsweise sinnvoll, wenn:

  • Migränepatienten mehr als drei Attacken pro Monat haben
  • Spannungskopfschmerz-Patienten monatlich mehr als zehn Tage unter Kopfschmerzen leiden
  • die Gefühlswelt des Kopfschmerzpatienten von Ängstlichkeit oder Depressivität geprägt ist
  • seine Gedanken sich viel um die Schmerzen drehen und vor allem wenn
  • wichtige Alltagsfunktionen, z.B. in Beruf und Familie, stark eingeschränkt sind und auch sehr gründliche körperliche Untersuchungen keine nachvollziehbare Ursache finden konnten.

 

Was sagen Psychologen zur Kopfschmerzbehandlung?

Neben der medikamentösen und physikalischen Therapie stellt die psychologische Therapie den dritten Therapiezweig in der Behandlung von Kopfschmerzen dar. Ein Behandlungsprogramm, das diese verschiedenen interdisziplinären Behandlungszweige zusammenfasst, wird „multimodale Behandlung“ genannt und in spezialisierten Kopfschmerzeinrichtungen angeboten.

Verhaltenstherapeutische Interventionen haben in diesem Programm ihre Wirksamkeit nachgewiesen. In Untersuchungen zeigte sich, dass allein psychologische Interventionen die Häufigkeit der Kopfschmerzen um ca. 40% reduzieren können und dass dieser Effekt noch Jahre nach der Behandlung bestehen bleibt. Werden psychologische und medizinische Maßnahmen gleichzeitig angewendet und befolgen Patienten alle „multimodalen“ Empfehlungen (Lebensstiländerung, Bewegungstherapie, Entspannungstherapie und medikamentöse Therapie) steigt der Effekt auf ca. 70%.

Meistens findet eine solche Behandlung in der Gruppe statt, umfasst ca. 5 Sitzungen bei meist 10 Teilnehmern und dauert jeweils bis zu 2 Stunden. Die Inhalte zielen auf die Feststellung und Veränderung von die Kopfschmerzen fördernden Lebensführungen und Denkweisen ab sowie das Erreichen einer Krankheitsakzeptanz.

Was sagen Psychologen zu Migränepatienten?

Viele Migränepatienten zeichnen sich dadurch aus, dass sie sehr viele Dinge ganz schnell und gut machen wollen. Das ist vielleicht auch eine Folge der Ausfallzeiten durch die Attacken. Diese Grundhaltung lässt sich aber nicht lange durchhalten. Es kommt zur Überforderung und in der Folge nicht selten zum Migräneanfall. Deshalb ist das Hauptziel in der Psychotherapie von Migränepatienten, eine ausgewogene Balance zwischen Aktivität und Ruhe herzustellen.

 

 

 

 

Wenn das Fass überläuft:
Überschreiten der Migräneschwelle durch das
Zusammenkommen von Anforderungen an das „Migränegehirn“
.

Ein weiteres Ziel ist es, den Migränepatienten dazu zu befähigen, sogenannte Reizsprünge zu vermeiden. Das bedeutet, dass sie lernen sollten, über alle sieben Tage der Woche hinweg gleichmäßig viel zu schlafen und zu essen und nicht zu schnell von 100% auf 10% „herunterzuschalten“. Migräne ist eine „Erholungsstörung“. Deshalb tritt sie oft während der Erholungsphase nach Stress auf, also wenn man gar nicht damit rechnet, z.B. am Wochenende oder im Urlaub. Als Grund wird vermutet, dass die Sprünge in den umweltbedingten Reizen (z.B. Arbeitstag im Vergleich zum Wochenende) für das „Migränegehirn“ eine solche Verarbeitungsanforderung darstellt, dass der Betroffene schneller die Attackenschwelle erreicht.

Tipps zur Selbsthilfe bei Migräne

  • Den Schlaf-Wach-Rhythmus der Woche auch am Wochenende beibehalten.
  • Auf regelmässige Mahlzeiten achten.
  • Realistische Zeitplanung - sich nicht "verzetteln" und Pausen einlegen.
  • Am besten auch im Stress mal entspannen, nicht nur am Wochenende oder am Abend.
  • Üben "nein" zu sagen - sich nicht für alle Pflichten verantwortlich machen.
  • Zu schnelle Wechsel von Anspannung zu Entspannung vermeiden. Z.B. Urlaub mit "Vorurlaub" planen.
  • Es nach der Attacke ruhig angehen lassen. Ein energieraubendes Aufholen der "verlorenen" Zeit begünstigt nur die nächste Attacke.
  • Ziel einer Behandlung mit Medikamenten ist nicht, Migräneanfälle ganz zu unterdrücken, sondern weniger zu bekommen.


Was sagen Psychologen zu Spannungskopfschmerz-Patienten?

Spannungskopfschmerz-Patienten stehen häufig unter anhaltenden Belastungen. Diese führen dazu, dass die Patienten nervlich angespannt sind und in der Folge oft muskulär verspannen. Ein Behandlungsansatz kann aus einer symptomatischen Herangehensweise bestehen, um mit Sport und Entspannungstraining die Muskulatur zu lockern. Ungefähr die Hälfte der Spannungskopfschmerz-Patienten hat aber keine muskulären Verspannungen. Man nimmt an, dass sich in ihrem Gehirn die Schmerzempfindlichkeitsschwelle verstellt hat. Da Schmerzschwelle und Belastungen ganz eng zusammenhängen, kann man umgekehrt auch durch Veränderungen der Belastungen die Schmerzschwelle beeinflussen.

Tipps zur Selbsthilfe bei Spannungskopfschmerz

  • Gesichtsmassage
  • Lockerungs- und Dehnungsübungen für Schulter und Nacken (z.B. Schulterkreisen)
  • Regelmäßige Bewegung, Ausdauersport
  • Regelmäßige kurze Pausen einschalten
  • Wenig Alkohol
  • Entspannungsphasen, Entspannungstraining (Jacobson-Training, Autogenes Training)
  • Stress abbauen, für positiven Ausgleich sorgen


Was sagen Psychologen zum medikamenteninduzierten Kopfschmerz?

Bei den meisten Kopfschmerzpatienten kommt es irgendwann im Leben zu Dauerbelastungen, wie beispielsweise Trennung, Krankheit oder Mobbing. Unter diesen Belastungen springt die Häufigkeit der Kopfschmerzen schnell in die Höhe; aus gelegentlichen Kopfschmerzen werden sehr häufige. Da man diese nicht einfach aushalten kann, werden Medikamente eingenommen. Wer dies an mehr als zehn Tagen im Monat tut, der kann zusätzlich zu seinem ursprünglichen Kopfschmerz einen sogenannten medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz entwickeln, der wiederum zu einer noch häufigeren Medikamenteneinnahme führt. Jede Substanz, die erfolgreich gegen Kopfschmerzen und Migräne eingenommen wird, kann diesen Dauerkopfschmerz auslösen. Aus diesem Teufelskreis kommen Patienten nur schwer wieder heraus. Betroffene sollten dann in einem Krankenhaus von den Schmerzmitteln entzogen werden, insbesondere dann, wenn zusätzlich auf opioidhaltige Schmerzmittel (z.B. Morphin) sowie Beruhigungs- und Schlafmittel zurückgegriffen wurde. Der Entzug erfordert einen völligen Verzicht auf Schmerzmittel für bis zu 14 Tage, in manchen Fällen auch länger. Nach dieser Abstinenz-Zeit („drug holiday“) wird sich die Kopfschmerzfrequenz deutlich verringert haben, so dass der Patient wieder an einen angemessenen Schmerzmittelkonsum herangeführt werden kann. Für die Zeit des Entzugs und auch die 6 Monate danach wird empfohlen, sich Unterstützung durch einen auf Schmerz spezialisierten Psychotherapeuten zu suchen.

 

Nehmen Sie Schmerzmittel nicht länger als 3 Tage hintereinander und höchstens an 10 Tagen im Monat.

WebTipp:
Migränefilm: Deutsches Kinderschmerzzentrum Datteln
 https://www.youtube.com/watch?v=eWXd9shL3JE

Weitergehende Informationen finden Sie im Kapitel "Nützliche Links und Literatur".

 Autor: Günther Fritsche (†)